¿Quiénes son las partes interesadas en el sistema sanitario? A efectos de nuestro debate, definimos a las partes interesadas como aquellas entidades que participan de forma integral en el sistema de asistencia sanitaria y que se verían sustancialmente afectadas por las reformas del sistema. Las principales partes interesadas en el sistema sanitario son los pacientes, los médicos, los empresarios, las compañías de seguros, las empresas farmacéuticas y el gobierno. Las compañías de seguros venden planes de cobertura sanitaria directamente a los pacientes o indirectamente a través de intermediarios empresariales o gubernamentales. Las empresas farmacéuticas desarrollan y comercializan los medicamentos que prescriben los médicos para tratar a los pacientes. Suelen recibir una remuneración a través de los seguros o los planes gubernamentales de prestaciones farmacéuticas. Muchas empresas ofrecen a sus empleados un seguro médico con diferentes franquicias y copagos. Los médicos son los proveedores de la atención médica; los pacientes son los receptores. Y el gobierno subvenciona la asistencia sanitaria para los ancianos, los discapacitados y los pobres. Todas las partes interesadas tienen deberes y responsabilidades.
Está claro que la interrelación entre las partes interesadas en el sistema sanitario es bastante compleja. Dos de las partes interesadas, las empresas farmacéuticas y las compañías de seguros, son empresas públicas que cotizan en bolsa. Su principal responsabilidad es maximizar la riqueza de los accionistas. Del mismo modo, el objetivo principal de los empleadores es ganar dinero; sin embargo, su provisión de seguro de salud para los empleados es un beneficio, no una fuente de ganancias. A diferencia de las otras partes interesadas, los médicos tienen obligaciones y responsabilidades fiduciarias directas hacia sus pacientes. Aunque reciben una remuneración por sus servicios, la relación médico-paciente es una confianza sagrada que trasciende la recompensa monetaria. Los pacientes tienen derechos, deberes y responsabilidades. Por último, el gobierno democrático tiene deberes y responsabilidades hacia sus ciudadanos, pero la forma en que se definen con respecto a la prestación de asistencia sanitaria es una historia americana en evolución.
Industria del seguro
Actualmente, el aumento de las primas y los estrictos requisitos impiden que muchas personas obtengan un seguro médico. Las compañías de seguros siguen teniendo ánimo de lucro, pero la naturaleza de su servicio no debería estar centrada en el beneficio. Cada vez es más difícil obtener una asistencia sanitaria adecuada debido a las dificultades económicas. Las compañías de seguros deben encontrar un equilibrio adecuado entre sus responsabilidades hacia los accionistas y los pacientes. Los informes trimestrales para los accionistas animan a las compañías a centrarse más en los beneficios que en la asequibilidad. Esto hace que las compañías de seguros tengan normas estrictas contra las condiciones preexistentes para que la mayoría de los individuos sanos sean seleccionados para sus planes. Estos pacientes no utilizarán procedimientos costosos con tanta frecuencia como los individuos con enfermedades crónicas. Sin embargo, esto no es ético por parte de las compañías de seguros porque reduce la atención sanitaria a una industria centrada en el beneficio, e impide que los necesitados reciban atención.
Compañías farmacéuticas
Las compañías farmacéuticas también desempeñan un papel clave en el sistema sanitario porque muchos pacientes dependen de sus productos. Los precios de los medicamentos están subiendo, y no hay topes para evitar que alcancen precios extravagantes. El argumento de que las empresas farmacéuticas necesitan cobrar precios cada vez más altos para cubrir los costes de investigación es sencillamente falso. Aunque las farmacéuticas gastaron 43.000 millones de dólares en I+D en 2006, gastaron casi el doble en promoción, y tienen sistemáticamente márgenes de beneficio muy superiores a los de la mayoría de las empresas de la lista Fortune 500.
Se argumente o no que las empresas farmacéuticas tienen la responsabilidad moral de garantizar que la gente pueda permitirse sus productos, al menos tienen el deber de ser honestas y practicar un marketing justo. Marcia Angell, anteriormente editora del New England Journal of Medicine, ha escrito mucho sobre los comportamientos poco éticos de las empresas farmacéuticas. Permítanme citar un ejemplo. A través de su experiencia personal, la autora, que tenía una consulta desde principios de los años 80, fue testigo de un siniestro cambio en la forma en que las empresas farmacéuticas comercializan sus productos a los médicos. Antes enviaban a farmacéuticos con profundos conocimientos sobre sus productos para que educaran objetivamente al médico sobre los beneficios y riesgos de una determinada marca de medicamentos. Sin embargo, desde finales de los años 80, las empresas farmacéuticas envían a jóvenes y atractivos representantes sin formación formal para comercializar sus medicamentos, estableciendo una relación social con el médico y ofreciéndole incentivos para que prescriba su producto. Muchos médicos cuyas prácticas de prescripción están indebidamente influenciadas por los representantes farmacéuticos comparten la culpa. Tienden a responder a la conversación sobre ciertos medicamentos en lugar de leer la literatura biomédica.
Médicos
Los médicos desempeñan un papel fundamental a la hora de garantizar que sus pacientes reciban una asistencia sanitaria adecuada, pero también para controlar los crecientes costes de la sanidad. Tienen que encontrar un equilibrio entre el papel de guardián de las compañías de seguros y el de defensor del paciente. La asignación de un papel de guardián a los médicos de atención primaria tenía la intención de reducir los costes sanitarios porque se harían menos pruebas y derivaciones. Sin embargo, esto no está funcionando y puede ser mejor reevaluar el papel que tiene un médico de atención primaria en lo que respecta a la derivación de pacientes. Un papel de coordinador puede ser más beneficioso que el de guardián. Además, como los médicos de atención primaria han aumentado el número de pacientes atendidos en un día para compensar la disminución de sus ingresos, esto provoca un aumento de las pruebas diagnósticas defensivas. Los médicos no tienen tiempo suficiente para revisar la historia clínica o dedicar tiempo al paciente, por lo que piden más pruebas para reducir sus riesgos de responsabilidad. Estas acciones hacen que el gasto sanitario también aumente. Al situar al médico entre estas dos funciones, se crea un conflicto de intereses. Éticamente, el médico tiene el deber fiduciario de proteger los intereses de su paciente, pero en el entorno actual de la asistencia gestionada, las compañías de seguros incentivan a los médicos para que pidan menos derivaciones y atiborren de pacientes cada día de trabajo. Edmund Pellegrino declaró: «Lo que nuestras políticas sanitarias hacen al paciente individual sirve para comprobar los valores que más apreciamos y el fundamento ético de las políticas que desarrollamos e imponemos». Parece que el dinero está en el centro de nuestros valores.
Los médicos también tienen obligaciones con los pacientes, independientemente de las compañías de seguros. El médico tiene la obligación de beneficencia de hacer lo necesario para beneficiar a su paciente. Sin embargo, si actúa de forma independiente («el médico sabe más») sin tener en cuenta los deseos de su paciente, está practicando el paternalismo. Así pues, la obligación de beneficencia debe equilibrarse con el principio de autonomía del paciente. Cada paciente es único y tiene derecho a participar completamente en las decisiones sobre su salud.
Los pacientes
También tienen una responsabilidad ética hacia su propia salud y hacia el control de los costes. Aunque sería imposible implantar un programa que obligara a la gente a llevar un estilo de vida saludable, es razonable suponer que una vida más sana conduciría a una reducción de los costes sanitarios. Algunas empresas, como Wal-Mart y la OMS, han dejado de contratar a empleados que fuman para reducir los costes relacionados con la asistencia sanitaria. A menudo se acusa a los médicos de prescribir en exceso pruebas diagnósticas, pero esta práctica puede ser el resultado de pacientes que exigen múltiples pruebas aunque algunas sean innecesarias. A medida que aumenta la tecnología, los pacientes con seguro quieren los tratamientos más nuevos, más avanzados y más caros que cubra su plan de seguros, y a menudo los médicos sucumben a sus peticiones. Los tratamientos más caros no son necesariamente los mejores, y el paciente tiene el deber de participar con el médico en la toma de decisiones razonables y rentables.
Gobierno
«Sostenemos que estas verdades son evidentes por sí mismas, que todos los hombres son creados iguales, que son dotados por su Creador con ciertos derechos inalienables que entre ellos están la Vida, la Libertad y la búsqueda de la Felicidad». La Declaración de Independencia parece yuxtaponer dos derechos: el derecho a la igualdad y el derecho a la libertad. Los igualitarios hacen hincapié en el primero; los libertarios, en el segundo. Los igualitarios sostienen que la asistencia sanitaria es un derecho humano; los libertarios sostienen que la asistencia sanitaria es una mercancía. El igualitarismo enfatiza el papel del gobierno y es más atractivo para los demócratas; el libertarismo enfatiza el papel del libre mercado y es más atractivo para los republicanos. El quiasmo fundamental entre estas dos ideologías contrastadas que operan en la cultura estadounidense sigue siendo un impedimento para la reforma sanitaria en Estados Unidos.
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