Como trabajé en una sala de emergencias durante 25 años, pensé que había visto todo lo que había que ver en medicina. Pero cuando empecé a trabajar en las cárceles, me encontré rápidamente con escenarios clínicos con los que no tenía experiencia en mis días de urgencias. He aquí uno de esos casos:
Un hombre de 46 años llegó a mi clínica médica de la cárcel quejándose de dolores musculares y espasmos, que había notado por primera vez dos días antes. Había ingresado en la cárcel dos semanas antes. Se continuó con la medicación prescrita a este paciente antes de entrar en la cárcel (como es nuestra política general): sertralina 200 mg al día, buspirona 15 mg PO BID, y trazodona 200 mg al acostarse. También tomaba lisinopril/hidroclorotiazida y atorvastatina.
El paciente entró en la clínica con una extraña marcha de piernas rígidas y un notable temblor de manos. Tenía una frecuencia cardíaca de 124, una presión arterial de 156/100 y una temperatura de 99,4° F. Su discurso era un poco ansioso y presionado. Tenía gotas de sudor en la frente. Su reflejo rotuliano era exagerado, pero sin clonus.
Entonces, ¿qué estaba pasando con este paciente? Consideré los «sospechosos habituales», como la infección, las anomalías metabólicas (como el hipertiroidismo) y la intoxicación por metanfetamina (los reclusos pueden, de hecho, a veces conseguir metanfetamina y otras drogas a pesar de estar en la cárcel). Pero lo que más sospechaba era el síndrome de la serotonina, y resultó ser el diagnóstico correcto. El síndrome de la serotonina puede ser una condición poco común o incluso rara en la medicina exterior (nunca había visto un caso en mi carrera de urgencias), pero he encontrado que es bastante común en las cárceles.
El síndrome de la serotonina es una constelación de síntomas causados por un exceso del neurotransmisor serotonina. Su gravedad varía desde casos leves/moderados (como el anterior) hasta mortales. El síndrome de la serotonina se caracteriza por una trinidad de anomalías:
1. Hiperactividad neuromuscular: contracciones musculares, temblores e hiperreflexia.
2. Efectos autonómicos: taquicardia, hipertensión, hipertermia, sudoración y escalofríos.
3. Efectos sobre el estado mental: ansiedad, agitación, hipomanía, confusión y alucinaciones.
Los casos leves de síndrome serotoninérgico pueden manifestarse sólo como temblor, hiperreflexia, taquicardia y sudoración.
Los pacientes moderadamente graves tendrán además un aumento de la temperatura, clonus y agitación.
Los pacientes con síndrome de serotonina grave suelen delirar, tener alucinaciones y presentar temperaturas muy elevadas (a veces superiores a los 106° F), lo que puede provocar todo tipo de efectos nocivos, como rabdomiólisis, convulsiones, insuficiencia renal y, sí, la muerte.
El síndrome de serotonina está causado por fármacos que aumentan los niveles de serotonina en el cerebro. Se trata principalmente de fármacos psiquiátricos, por supuesto. Las tres grandes categorías de fármacos serotoninérgicos son:
1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Mi paciente estaba tomando sertralina (Zoloft), pero no hay que olvidar la fluoxetina (Prozac), el citalopram (Celexa) y muchos otros.
2.Antidepresivos tricíclicos (ATC), que actúan bloqueando la recaptación de serotonina, así como la de norepinefrina. Los más utilizados son la amitriptilina, la imipramina y la doxepina.
3. Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN). Este grupo incluye la trazodona, la venlafaxina (Effexor), la duloxetina (Cymbalta) y otros. Mi paciente también tomaba trazodona.
¡Debería memorizar esa lista! Sin embargo, muchos otros fármacos aumentan los niveles de serotonina además de los de las tres grandes categorías. Algunos ejemplos interesantes son las anfetaminas, la buspirona, el tramadol y los triptanes. Mi paciente también estaba tomando buspirona.
Los médicos causan inadvertidamente el síndrome de la serotonina en sus pacientes de dos maneras principales. La primera es cuando prescriben grandes dosis de medicamentos para la serotonina, generalmente un ISRS. Un psiquiatra amigo mío me dijo que cuando se introdujo el Prozac, los médicos solían recetar grandes dosis, como 80 mg o incluso más al día. Como resultado, mi amigo dice que solía ver muchos casos leves/moderados de síndrome de la serotonina causados por grandes dosis de Prozac solamente. Hoy en día es menos común ver el uso de grandes dosis de ISRS, ya que se ha establecido bastante bien que los pacientes obtienen poco o ningún beneficio adicional de los ISRS al usar dosis extra grandes. Sin embargo, todavía veo que se prescriben grandes dosis de ISRS en la comunidad y, de hecho, mi paciente estaba tomando la dosis máxima de sertralina.
La segunda (y más importante) causa del síndrome de la serotonina es cuando los clínicos prescriben dos o más agentes de serotonina diferentes de dos categorías distintas. Esta práctica es muy común. Por ejemplo, a menudo se prescribe un ISRS junto con trazodona para dormir. Los ISRS también se combinan con un IRSN o un ATC para la depresión grave. En realidad, mi paciente estaba tomando tres medicamentos para la serotonina: sertralina, trazodona y buspirona. Sospecho que el médico de la comunidad que le recetó los tres no comprobó sus interacciones farmacológicas. Si hubiera utilizado el comprobador de interacciones farmacológicas que yo mismo suelo utilizar, habría aparecido una gran señal roja de stop que diría (aproximadamente) «¡Interacción farmacológica potencial importante! ¡Riesgo de síndrome de la serotonina! ¿Realmente quiere hacer esto?»
Afortunadamente, mi paciente sólo tenía un síndrome de serotonina leve/moderado, así que pude tratarlo con éxito suspendiendo los tres medicamentos y dándole un poco de diazepam. Al día siguiente estaba asintomático. Sin embargo, el síndrome serotoninérgico puede manifestarse mucho más rápidamente y ser mucho más grave, como había aprendido de un paciente anterior.
Este paciente era un hombre de mediana edad que estaba en la cárcel y al que su psiquiatra externo le había recetado tanto paroxetina (Paxil) como imipramina (Tofranil). Un par de meses después de su encarcelamiento, desarrolló agitación, alucinaciones, vómitos y en varias horas dejó de responder. En urgencias, tenía una temperatura de 107° F, una intensa rigidez muscular y un shock total. Este caso no resultó bien.
Este trágico caso ocurrió al principio de mi carrera de medicina correccional. Me hizo estar atento a la búsqueda de pruebas del síndrome de la serotonina – y posteriormente he encontrado varios casos leves/moderados desde entonces. Este caso también me hizo cuestionar si el beneficio de combinar dos agentes serotoninérgicos en un paciente supera alguna vez el riesgo. Personalmente no lo creo.
Independientemente de que esté de acuerdo o no con esta conclusión, por favor recuerde el peligro del síndrome de la serotonina cuando se «maximiza» la dosis de los ISRS o especialmente si se combinan agentes serotoninérgicos. Es posible que haya utilizado una combinación concreta, como la de sertralina y trazodona, cientos de veces y nunca haya visto efectos nocivos, pero eso no significa que nunca los vaya a tener. Considere cuidadosamente si los beneficios de la combinación de fármacos serotoninérgicos realmente superan el riesgo del síndrome de la serotonina.
¡No se queme como yo!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, es un médico de urgencias certificado con 25 años de experiencia antes de dedicarse a tiempo completo a su «verdadera vocación» de la medicina correccional. Ahora trabaja exclusivamente en cárceles y prisiones, y tiene un blog sobre medicina penitenciaria en JailMedicine.com.