Para las mujeres de Estados Unidos, el seguro de salud ha recorrido un camino muy largo en los últimos años, gracias en gran parte a las drásticas mejoras y a las protecciones de los consumidores introducidas por el Obamacare. Esto es particularmente cierto en el mercado individual, donde las reformas y los mandatos anteriores rara vez se habían aplicado.
La mayoría de las disposiciones de la ley se aplicaron a principios de 2014. Antes de eso, más de la mitad de los planes individuales cobraban primas más altas a una mujer de 40 años no fumadora que a un hombre de 40 años fumador. La práctica de cobrar a las mujeres más que a los hombres por exactamente la misma cobertura estaba costando a las mujeres aproximadamente 1.000 millones de dólares al año en 2012.
¿Cubrían los planes de salud individuales la maternidad antes de la ACA?
A pesar de las primas más altas pagadas por las mujeres, el 90 por ciento de los planes de salud individuales no proporcionaban ninguna prestación rutinaria por maternidad. Y en todos los estados, excepto en cinco, estar embarazada era una condición preexistente que impedía a una mujer comprar un seguro de salud individual. (En la mayoría de los estados, también se denegaba la cobertura a los futuros padres, debido a las leyes que exigen que las compañías de seguros médicos cubran automáticamente al hijo recién nacido de un miembro. Para mitigar el riesgo de tener que cubrir a un recién nacido con complicaciones, la mayoría de las aseguradoras del mercado individual rechazaron las solicitudes de los futuros padres, incluyendo tanto a las madres como a los padres.)
Muchos planes de salud individuales no ofrecían cobertura para los anticonceptivos, y la cobertura para la atención preventiva de las mujeres variaba considerablemente de un estado a otro.
Antes de la implementación del Obamacare, algunos estados habían tomado medidas para mitigar la desigualdad de género en los seguros de salud. En 2012, 14 estados habían prohibido o restringido las primas basadas en el género en el mercado individual, 17 lo habían hecho para el mercado de grupo, y nueve estados tenían leyes que exigían la cobertura de maternidad en el mercado individual. Pero en la mayoría de los estados, la discriminación de género seguía siendo la norma hasta 2014.
¿Cómo cubre la Ley de Atención Asequible la atención preventiva y la cobertura de maternidad?
La primera mejora importante de Obama para las mujeres entró en vigor en agosto de 2012. Para los años del plan que comienzan a partir del 1 de agosto de 2012, todas las pólizas que no tienen derechos adquiridos debían proporcionar cobertura para ocho categorías de atención preventiva específicas para mujeres. Y esto se sumó a la amplia gama de servicios preventivos tanto para hombres como para mujeres que se añadieron sin coste compartido a todos los planes sin derechos adquiridos en septiembre de 2010.
Pero las cosas mejoraron significativamente en enero de 2014, cuando todas las nuevas pólizas tuvieron que ser totalmente compatibles con la ACA. La cobertura de maternidad se incluye ahora en todos los planes nuevos, y las primas ya no pueden basarse en el género. (Solo la edad, la ubicación geográfica y el consumo de tabaco pueden tenerse en cuenta en las primas.)
Las condiciones preexistentes ya no se utilizan para determinar las primas o la elegibilidad para la cobertura, lo que significa que las mujeres embarazadas (y los futuros padres) pueden obtener un seguro de salud en el mercado individual en todos los estados – suponiendo que están solicitando durante la inscripción abierta o tienen un evento de calificación que les permite inscribirse.
Las protecciones de la leyACA para las mujeres se enfrentan a desafíos legales
En general, el Obamacare ha sido una bendición para las mujeres. Pero aunque las cosas están mucho mejor que hace unos años, hay ataques legales en curso sobre algunas de las protecciones de las mujeres proporcionadas por la ACA, en particular en lo que respecta a los anticonceptivos.
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El mandato de atención preventiva de la mujer que entró en vigor en 2012 exige que las pólizas de seguro médico cubran «Todos los métodos anticonceptivos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos, los procedimientos de esterilización y la educación y el asesoramiento del paciente para todas las mujeres con capacidad reproductiva.» Pero en 2014, el Tribunal Supremo dictaminó en una decisión de 5 a 4 que Hobby Lobby y otras empresas de capital cerrado no tienen que dar cobertura a los anticonceptivos aprobados por la FDA que Hobby Lobby considera abortivos (anticonceptivos de emergencia, incluyendo Ella y Plan B, y dispositivos intrauterinos o DIU).
En la opinión de la mayoría en el caso Burwell contra Hobby Lobby, el juez Alito mencionó con frecuencia la adaptación de la Administración Obama que permite a las iglesias y a los empleadores religiosos optar por no pagar directamente la cobertura de los anticonceptivos, sin dejar de proporcionar a las empleadas acceso a los mismos. Los detalles completos se encuentran en esta notificación del Registro Federal. En resumen, el asegurador -o, en el caso de los planes autoasegurados, el administrador externo- proporciona cobertura anticonceptiva a las empleadas sin compartir los costes y sin cobrar primas o cuotas al empleador religioso por esa parte de la cobertura. Por lo tanto, la responsabilidad financiera de proporcionar cobertura anticonceptiva recae en el asegurador o administrador y no en la organización religiosa que patrocina el plan de seguro médico.
En varias ocasiones en la sentencia, el juez Alito mencionó que la misma adaptación debería proporcionarse a las corporaciones cerradas con fines de lucro que se oponen a pagar por la cobertura anticonceptiva, aunque enterrado en una nota a pie de página en la disidencia del juez Ginsburg, la mayoría de Alito insinuó la posibilidad de que la legalidad de la adaptación existente todavía podría ser cuestionada.
Con la excepción de los DIU, Ella y Plan B, Hobby Lobby siguió cubriendo todos los anticonceptivos aprobados por la FDA para las mujeres. Pero ha habido demandas que argumentan que todo el mandato anticonceptivo de la ACA no debe aplicarse a los empleadores religiosos o con fines de lucro que se oponen por motivos religiosos o morales. La administración Trump finalizó una guía en 2017 que amplió las exenciones para incluir excepciones religiosas o morales, e hizo que el proceso de adaptación de la administración Obama fuera opcional. Un desafío a las normas de la administración Trump ha llegado al Tribunal Supremo, donde se escucharon los argumentos orales en mayo de 2020. Si el Tribunal confirma la norma de la administración Trump y permite a los empleadores un amplio acceso a las excepciones religiosas o morales al mandato anticonceptivo, un número significativo de mujeres podría perder la cobertura anticonceptiva que tienen bajo sus planes de salud patrocinados por el empleador.
¿Mejoró la ACA el acceso a la anticoncepción reversible de acción prolongada?
Tal como está escrita, la ACA hizo un excelente trabajo al traer la igualdad de género y la atención preventiva de las mujeres muy mejorada al mercado de seguros de salud. Pero sigue existiendo la amenaza de las demandas y la legislación que debilitaría las prestaciones y las protecciones al consumidor de la ley.
Cabe destacar que los DIU -uno de los anticonceptivos que empresas como Hobby Lobby no están obligadas a pagar tras la sentencia del Tribunal Supremo- se encuentran entre los anticonceptivos más eficaces, sin margen de error para el usuario, que suele ser un factor de fracaso de los anticonceptivos. Su coste inicial (normalmente entre 500 y 1.000 dólares) es un elemento disuasorio importante si las mujeres tienen que pagarlos de su bolsillo.
Pero a largo plazo, son más rentables que la mayoría de los demás métodos anticonceptivos. Cuando se elimina la barrera del coste inicial -como ocurre con el Obamacare- es mucho más probable que las mujeres seleccionen métodos anticonceptivos a largo plazo.
La tasa de natalidad en adolescentes de Colorado se redujo en casi un 50% entre 2009 y 2014, principalmente gracias a una subvención que proporcionó DIU gratuitos o de bajo coste a mujeres jóvenes que, de otro modo, no podrían permitírselos. El programa de Colorado fue financiado por un donante anónimo, antes de las reformas de la ACA. Pero para las mujeres que tienen seguro médico, los donantes anónimos ya no son necesarios.
Todas las mujeres con seguro médico -cobertura privada y Medicaid- tienen ahora acceso a anticonceptivos altamente eficaces y de larga duración, sin una barrera de coste. Esto se ha traducido en un aumento del número de mujeres que recurren a estos métodos anticonceptivos, y en una fuerte reducción del gasto de bolsillo en anticoncepción en general. Es imperativo que no permitamos que los legisladores y los jueces astillen la igualdad y los beneficios de los seguros de salud protegidos por la ACA.
¿Cómo se ven afectadas las mujeres por la ‘brecha de cobertura’?
No debemos olvidarnos de los cientos de miles de mujeres estadounidenses que se encuentran actualmente en la brecha de cobertura en los estados que no han ampliado Medicaid. La ACA proporcionó Medicaid para personas con ingresos de hasta el 138% de la pobreza (con subsidios de intercambio que recogen donde termina Medicaid), pero el Tribunal Supremo dictaminó que los estados podían optar por no ampliar Medicaid, y todavía hay 14 estados -la mayoría en el sureste de EEUU- que no han ampliado Medicaid (Nebraska se cuenta como un estado de expansión, pero la cobertura no entra en vigor allí hasta octubre de 2020).
Las mujeres de esos estados no pueden optar a los subsidios para comprar planes de intercambio a menos que sus ingresos sean de al menos el 100% del nivel de pobreza. Pero las estrictas directrices para la elegibilidad de Medicaid en esos estados significan que muchas mujeres con ingresos por debajo del umbral de subsidio de intercambio no son elegibles para Medicaid tampoco – ganan demasiado para Medicaid, pero demasiado poco para los subsidios de intercambio.
Las reformas del seguro de salud de la ACA siguen sin estar disponibles para las mujeres para las que el seguro de salud en sí está fuera de su alcance.
Louise Norris es un corredor de seguros de salud individual que ha estado escribiendo sobre el seguro de salud y la reforma de la salud desde 2006. Ha escrito docenas de opiniones y artículos educativos sobre la Ley de Asistencia Asequible para healthinsurance.org. Sus actualizaciones sobre el intercambio de salud estatal son citadas regularmente por los medios de comunicación que cubren la reforma sanitaria y por otros expertos en seguros de salud.