Vol. 19 -Número 21 – Página 20
‘Limited By Body Habitus’
El 30% de los adultos estadounidenses se consideran obesos. La epidemia de obesidad en Estados Unidos está provocando que la calidad de las imágenes se vea comprometida y estresando los sistemas de imagen
Por Sarah Long
La obesidad es más que un problema estético. Esta es una lección que muchos hospitales están aprendiendo a medida que invierten en mesas de operaciones más grandes, sillas de ruedas, camas y otros equipos para acomodar al 30% de los adultos estadounidenses que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) consideran obesos.
La imagen también está sintiendo la tensión. En radiología, los pacientes obesos que no caben en los equipos han desencadenado un efecto dominó de consecuencias negativas que van desde una creciente acumulación de pacientes hasta exámenes de diagnóstico por imagen no concluyentes.
El exceso de grasa, que compromete la calidad de la imagen, suele requerir más pruebas y un mayor tiempo de hospitalización. Asimismo, somete a estrés a los equipos de diagnóstico por imagen debido a una mayor potencia y a un desgaste más rápido de las piezas, como los tubos de rayos X.
La epidemia de obesidad, además, está dificultando cada vez más la capacidad de los radiólogos para diagnosticar y tratar estas afecciones médicas en los pacientes que utilizan ultrasonidos, rayos X, TAC, RMN e incluso mamografías.
Se consideran obesas las personas con un índice de masa corporal (IMC) de 30 o más, que pesan unos 9 kilos más que su peso ideal. Las personas con un IMC de 40 o más se consideran extremadamente obesas, definidas como con un sobrepeso de al menos 100 libras.
Muchas afecciones médicas graves se han relacionado con la obesidad, como la diabetes de tipo 2, las enfermedades cardíacas, la hipertensión, los accidentes cerebrovasculares y varios tipos de cáncer.
Cuantificando el problema
Según los CDC, la obesidad ha crecido drásticamente en los últimos 20 años, un hecho que Raúl N. Uppot, MD, radiólogo de plantilla del Hospital General de Massachusetts (MGH), ha cuantificado para el mundo del diagnóstico por imagen.
Para cuantificar cómo afecta la obesidad a la calidad del diagnóstico por imagen, el Dr. Uppot y otros investigadores evaluaron todos los exámenes radiológicos realizados en el MGH entre 1989 y 2003.
El equipo examinó unos 5 millones de informes radiológicos, buscando las palabras «limitado por el hábito corporal», un término que los radiólogos utilizan para las pruebas no concluyentes debidas a la obesidad.
La obesidad duplicó el número de exámenes de diagnóstico por imagen no concluyentes durante un período de 15 años, concluyeron los investigadores en un estudio que aparece en el número de agosto de Radiology.
Mientras que el 0,10 por ciento de los exámenes no concluyentes se debían al tamaño del paciente en 1989, en 2003 la cifra se había disparado al 0,19 por ciento, a pesar de los avances en la tecnología de la imagen, dijo el Dr. Uppot, lo cual está fuertemente correlacionado con el aumento de la obesidad en Massachusetts, que pasó del 9 por ciento en 1991 al 16 por ciento en 2001.
Los investigadores analizaron entonces cada modalidad en cada año. En 2003, la modalidad que arrojó más dificultades para emitir un diagnóstico fue la ecografía abdominal (1,90 por ciento), seguida de la radiografía de tórax (0,18 por ciento), la tomografía computarizada abdominal, la tomografía computarizada de tórax y la resonancia magnética (incluidas todas las regiones anatómicas).
«En la práctica diaria se empieza a ver un problema en la obtención de imágenes con pesos tan bajos como 250 o 300 libras». dijo el doctor Uppot. «Ese no es un peso abrumador y no todos los que pesan 250 libras tienen problemas. Pero a medida que aumenta el peso, los problemas empeoran progresivamente».
Demasiada grasa dificulta, por ejemplo, distinguir un tumor fibroide benigno de un cáncer de ovario o examinar adecuadamente un feto.
Para los exámenes que requieren exposición a la radiación, como los rayos X y la TC, se puede aumentar la potencia en las máquinas estándar en un intento de adquirir una imagen de mayor calidad. Sin embargo, esto conlleva un aumento indeseable de la dosis de radiación.
Los exámenes incompletos relacionados con la obesidad también pueden tener consecuencias graves, como un diagnóstico erróneo o la imposibilidad de asignar un diagnóstico.
Ultrasonido y rayos X
El ultrasonido es la modalidad más afectada por la obesidad porque las capas gruesas de grasa son barreras para la penetración del haz, lo que da lugar a una calidad de imagen degradada, dijo Levon Nazarian, MD, profesor de radiología en la Universidad Thomas Jefferson de Filadelfia.
En el ultrasonido, la resolución de la imagen depende de la frecuencia, pero las frecuencias más altas no penetran el cuerpo tan bien, dijo el Dr. Nazarian. Cuanto más grande es el cuerpo, más se dispersa el haz.
«Es más difícil encontrar lo que se busca y más difícil obtener una imagen nítida», dijo.
También es más difícil para el ecografista.
John Dlugosz, RDMS, dijo que los ecografistas quieren que la sonda esté lo más cerca posible de la estructura que están tratando de visualizar. Un exceso de grasa significa que tienen que empujar más profundamente en la piel.
«Se siente en el hombro, la muñeca y el codo», dijo Dlugosz. «Hay un efecto acumulativo si estás constantemente explorando a pacientes obesos. Dlugosz calcula que cerca del 50 por ciento de los pacientes que explora cada día son obesos.
La imagen armónica, una herramienta que permite a los ultrasonidos enviar haces a frecuencias más altas, se ha barajado como una posible solución para obtener imágenes de los pacientes bariátricos. Con este fin, Toshiba America Medical Systems ha añadido a su paquete premium Aplio XV imágenes armónicas de tejido diferencial ampliadas. La actualización ofrece una resolución de imagen mejorada y permite a los usuarios escanear a pacientes más pesados gracias a su mejor penetración en los tejidos.
El Dr. Nazarian, sin embargo, tiene dudas acerca de lo mucho que ayudará la imagen armónica.
«En última instancia, me resulta difícil imaginar cómo puede optimizarse en pacientes de mayor tamaño», dijo. «La mejor solución que veo es perder peso».
Un fenómeno similar ocurre con los rayos X, donde los tecnólogos pueden ayudar a apaciguar el problema aumentando la velocidad de revelado tras la adquisición de la película y tomando imágenes en cuadrantes, ya que las imágenes individuales suelen ser insuficientes para los pacientes de gran tamaño.
Siemens Medical Solutions ha facilitado que los pacientes bariátricos quepan en la máquina con el lanzamiento de su AXIOM Luminos TF, un sistema de fluoroscopia que cuenta con una mesa amplia y un alto límite de peso.
El sistema puede soportar hasta 600 libras en la posición horizontal bloqueada y 500 libras con el movimiento de la mesa.
TC y RM
La TC y la RM van bien en cuanto a la obtención de imágenes de personas obesas, siempre que quepan en el equipo, dijo el Dr. Uppot.
Pero muchas máquinas de TC y RM tienen limitaciones de peso de la mesa de obtención de imágenes y del tamaño del gantry o abertura del orificio. Las mesas de TC estándar pueden acomodar hasta 450 libras, y las máquinas de RM pueden acomodar a pacientes que pesan hasta 350 libras.
«Existe el peligro de que se produzcan artefactos debido al ruido, al artefacto de endurecimiento del haz, cuando el cuerpo del paciente supera el campo de visión, o al artefacto de campo cercano cuando el cuerpo del paciente toca el orificio», dijo el Dr. Uppot, que escribió un artículo que se publicará en el número de febrero de la revista American Journal of Roentgenology sobre lo que los radiólogos pueden hacer para mejorar la calidad de la imagen en los equipos actuales.
«Cada modalidad se ve afectada de forma diferente y cada una tiene una solución distinta», dijo. «Queremos mostrar lo que los radiólogos pueden hacer para mejorar la calidad de la imagen».
Los protocolos de TC deben adaptarse a los pacientes obesos ajustando los parámetros de imagen. En el caso de la TC, los mAs, los kVp, el tiempo total de exploración y el volumen de contraste pueden ajustarse para ayudar a obtener imágenes de pacientes grandes.
El reposicionamiento también puede ayudar a evitar los artefactos de endurecimiento que se producen cuando un paciente obeso toca el gantry o supera el campo de visión.
«La cantidad de radiación que se utiliza en las personas obesas no es tremendamente mayor, pero como se producen aumentos incrementales, hay una mayor exposición», dijo.
Los nuevos equipos han ayudado a mejorar el campo de visión de la exploración y la reconstrucción. GE Healthcare, Philips Medical Systems, Siemens y Toshiba ofrecen TC de gran calibre con diámetros de apertura del gantry de 80 centímetros o más. También se han introducido en el mercado límites de peso de la mesa más elevados, de hasta 650 libras. Siemens también ha introducido un TC de doble fuente con más energía para penetrar a través del paciente.
«Todo el mundo está viendo que este es un problema que hay que abordar», dijo el Dr. Uppot. «A medida que los hospitales consideran sus actualizaciones rutinarias de equipos de imagen, la obesidad y los equipos de imagen diseñados para acomodar a los pacientes de mayor tamaño deben ser ahora un factor que deben tener en cuenta a la hora de realizar la compra».
Como especialista senior en educación clínica de TC para Siemens, James Swartz, BS, RT(R)(CT), dijo que la obtención de imágenes de pacientes obesos es un tema que se plantea a menudo.
Con un gran diámetro de gantry de 82 centímetros y un campo de visión ampliado de 82 centímetros, el Somatom Sensation Open de Siemens puede acomodar a pacientes que pesan hasta 615 libras, pero los tecnólogos aún necesitan determinar los valores de masa y las técnicas correctas para obtener los mejores resultados.
«Hay muchas situaciones en las que el estudio está poco penetrado y el radiólogo no puede leer la imagen porque había demasiada dispersión», dijo Swartz. «No se puede diferenciar entre los órganos ni saber si hay un nuevo proceso de enfermedad».
En la RM, donde los pacientes bariátricos no suelen caber en un imán cerrado de alto campo, Siemens ha respondido con el primer sistema de RM de 1,5 tesla de la industria.
El Magnetom Espree ofrece múltiples ventajas sobre los imanes de campo vertical, según la directora de marketing de Siemens, Anne Sheehan. El Espree ofrece un límite de peso de la mesa de 550 libras, que es igual o más que cualquier campo vertical abierto. El diámetro del orificio abierto de 70 centímetros ofrece 10 centímetros más de espacio vertical que los abiertos de campo vertical, dijo Sheehan.
El imán de 1,5 tesla ofrece hasta cuatro veces más señal-ruido para los pacientes obesos, lo que significa una mejor calidad de imagen y tiempos de examen más cortos.
«Ahora los pacientes obesos pueden obtener aplicaciones de alto nivel que no se hacen bien o no se hacen en absoluto en imanes verticales de bajo campo, como la espectroscopia, las imágenes cardíacas, las mamarias y las escorrentías periféricas», dijo Sheehan.
El Dr. Uppot coincidió en que el imán de 1,5 tesla permite obtener una imagen de mayor calidad.
«Muchas instituciones que han instalado esta máquina se han convertido en lugares de facto para obtener imágenes de pacientes obesos», dijo.
También hay beneficios para los tecnólogos.
Las bobinas ligeras permiten un posicionamiento fácil en pacientes grandes y la interfaz de usuario permite el centrado virtual, si el paciente no está colocado del todo correctamente.
Mamografía
La mamografía no suele verse afectada por la atenuación, una complicación de la imagen característica de la obesidad, pero la compresión y el reposicionamiento de las mamas grandes y adiposas puede ser un reto.
Un informe realizado por investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington se publicó en Archives of Internal Medicine en 2004. En él se descubrió que las mujeres obesas tenían un riesgo superior al 20 por ciento de obtener resultados falsos positivos en las mamografías, en comparación con las mujeres de peso inferior al normal.
Las mujeres con sobrepeso y las obesas también tenían más probabilidades de que se les volviera a pedir que se sometieran a pruebas adicionales después de ajustar variables como la edad y la densidad mamaria, según el estudio.
Lograr un peso normal puede mejorar el rendimiento de las mamografías de cribado, concluyeron los investigadores.
Conclusión
Los proveedores de atención sanitaria están generalmente de acuerdo en que los costes de la atención sanitaria están alcanzando nuevos niveles, impulsados en parte por la necesidad de los hospitales y los departamentos de diagnóstico por imagen de invertir en nueva tecnología y equipos para acomodar a los pacientes de mayor tamaño.
«Esto es algo a lo que todos los radiólogos se han enfrentado durante los últimos 10 años, pero ahora se ha convertido en un tema del que se puede hablar porque hay información objetiva», dijo el Dr. Uppot. «Es un tema importante para los radiólogos que quieren saber qué hacer para ayudar a sus pacientes».
Sarah Long es una escritora independiente con sede en Nueva Inglaterra. Se puede contactar con ella en [email protected].