¿Qué es el linfoma cutáneo de células B?
Los linfomas son tumores de los ganglios linfáticos y del sistema linfático.
- Los linfomas extracutáneos son tumores que se producen en órganos o tejidos fuera del sistema linfático.
- Los linfomas cutáneos primarios se producen en la piel sin evidencia de enfermedad extracutánea en el momento del diagnóstico.
El linfoma cutáneo primario puede dividirse a grandes rasgos en dos categorías:
- Linfoma cutáneo de células T
- Linfoma de células B.
Los linfomas cutáneos primarios de células B (LCPB) comprenden aproximadamente el 20% de los linfomas cutáneos y se describen en esta página.
¿Qué son los linfomas cutáneos de células B?
Los linfomas cutáneos de células B son una proliferación maligna de linfocitos del tipo de células B. Las mutaciones que se producen en diferentes puntos del desarrollo de las células B dan lugar a diferentes formas de linfoma.
En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC) llegaron a una clasificación de consenso para los linfomas cutáneos. La OMS la revisó en 2008. Los tres tipos principales de PCBCL son:
- Linfoma cutáneo primario de centro folicular (PCFCL)
- Linfoma cutáneo primario de células B de zona marginal (PCMZL)
- Linfoma cutáneo primario de células B grandes difusas, tipo pierna (PCDLBCL-LT).
Los casos raros de PCDLBCL que no pertenecen a los grupos PCDLBCL-LT o PCFCL se clasifican como PCDLBCL-otros. Otras entidades como el linfoma anaplásico o plasmablástico, los linfomas primarios cutáneos de células T/rico en histiocitos y los linfomas primarios cutáneos de células B grandes intravasculares son muy raros.
Debido a las diferencias en el tratamiento y el pronóstico, es importante discernir entre el PCBCL y las formas sistémicas de los linfomas de células B que se manifiestan con afectación cutánea secundaria.
Linfoma cutáneo de células B
¿Quiénes padecen linfoma cutáneo de células B?
Linfoma primario del centro folicular cutáneo
- El linfoma primario del centro folicular cutáneo (LCPC) es el segundo linfoma más frecuente en el mundo occidental.
- Es el tipo más común de PCBCL.
- Tiene una supervivencia a 5 años de aproximadamente el 95%.
- Afecta a pacientes de mayor edad, con una mediana de 60 años.
Linfoma cutáneo primario de células B de la zona marginal
Véase linfoma cutáneo primario de células B de la zona marginal (PCMZL).
- Los hombres se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres.
- Algunos se asocian a la infección por Borrelia burgdorferi (causante de la enfermedad de Lyme) en zonas endémicas de Europa y EE.UU.
- Tiene la mejor supervivencia a 5 años, del 99%.
- Los pacientes más jóvenes se ven afectados, con una edad media de 55 años, pero también puede encontrarse en niños.
Linfoma cutáneo primario de células B grandes difusas, tipo pierna (PCDLBCL-LT)
- El PCDLBCL-LTT es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.
- Tiene el peor pronóstico, con una supervivencia a 5 años del 50%.
- Afecta a personas de edad avanzada con una mediana de edad de 76 años.
El linfoma cutáneo primario de células B grandes difuso, otro (PCDLBCL-otro)
- El PCDLBCL-otro es muy raro.
- Tiene un pronóstico variable.
¿Cuáles son los signos cutáneos del linfoma cutáneo de células B?
El linfoma cutáneo primario del centro del folículo
- El PCFCL se presenta con pápulas, placas o nódulos solitarios o agrupados.
- Son de color rosado a violáceo.
- Muy rara vez se encuentran en la pierna.
Especialmente cuando afecta a la cabeza o la cara, la PCFCL puede simular rosácea, foliculitis, acné, lupus miliar (TB) y picaduras de insectos. La lista de diagnósticos diferenciales debe incluir también el carcinoma de células basales, el carcinoma de células de Merkel, la hiperplasia linfoide cutánea y otros tumores cutáneos de células no B (p. ej., linfomas cutáneos de células T).
El linfoma cutáneo primario de células B de la zona marginal
El PCMZL es un linfoma maligno de células B de bajo grado del tipo MALT (tejido linfoide asociado a las mucosas).
- ElPCMZL se presenta con pápulas, placas o nódulos solitarios o múltiples.
- Son de color rojo a violáceo.
- Se encuentran con mayor frecuencia en el tronco y las extremidades superiores.
A menudo las lesiones parecen menores clínicamente y, en algunos informes de casos, pueden imitar la apariencia del carcinoma de células basales. Otros diagnósticos diferenciales son las picaduras de artrópodos, la urticaria, la leucemia cutis y el pseudolinfoma inducido por medicamentos.
Linfoma cutáneo primario de células B grandes difuso, tipo pierna
- El PCDLBCL-LTT se presenta con nódulos solitarios o múltiples, placas infiltradas y tumores.
- Raramente, se presenta como placas verrugosas o lesiones generalizadas en forma de guirnalda.
- Típicamente son de color rojo a azulado.
- Se encuentran principalmente en una o ambas piernas, pero afecta a otros sitios en un 10-15%.
- Representa un subtipo agresivo de PCBCL.
- Las lesiones cutáneas múltiples en la pierna tienen un mal pronóstico.
Linfoma cutáneo primario difuso de células B grandes, otro
- El PCDLBCL-otro incluye el linfoma de células B grandes, que se presenta con lesiones cutáneas en la cabeza, el tronco o las extremidades.
- La neoplasia de células dendríticas plasmocitoideas se presenta con placas, nódulos y tumores similares a hematomas. Posteriormente, progresa hasta afectar al sistema nervioso central. Representa un tipo de leucemia cutis.
- El linfoma intravascular de células B grandes prolifera dentro del lumen de los vasos sanguíneos pequeños, principalmente en la piel y el sistema nervioso central y posteriormente en otros órganos. Las lesiones aparecen como nódulos eritematosos y sensibles, tumores y telangiectasias principalmente en el tronco y la parte inferior de las piernas. Las lesiones cutáneas pueden confundirse con la micosis fungoide, la sarcoidosis, los tumores de los vasos sanguíneos o la leucemia cutis.
Linfoma intravascular de células B grandes
¿Cómo se diagnostica el linfoma cutáneo de células B?
La evaluación de los PCBCL debe incluir una historia clínica completa, un examen físico y cutáneo. Los análisis de sangre iniciales deben incluir:
- Cuento sanguíneo completo y diferencial
- Perfil metabólico y lactato deshidrogenasa.
Si el recuento sanguíneo completo muestra linfocitosis, puede ser necesaria una citometría de flujo de sangre periférica.
También es importante una biopsia de piel adecuada para la evaluación y la estadificación. Deben obtenerse biopsias en sacabocados de 4-6 mm, por incisión o por escisión, y deben incluir la dermis reticular y la grasa subcutánea. Las muestras de biopsia superficial pueden no diferenciar los PCBCL de los procesos reactivos o inflamatorios.
Debe realizarse una evaluación de la afectación extracutánea, especialmente en pacientes con linfadenopatía palpable.
- Tomografía computarizada con contraste
- TEP
Cualquier ganglio linfático identificado en la imagen > de 1,5 cm de longitud o que muestre una alta actividad de PET debe someterse a una biopsia; se prefiere una biopsia excisional cuando sea posible.
Histológicamente, el PCBCL muestra una población monótona difusa de centroblastos e inmunoblastos. Las pruebas histoquímicas son esenciales para clasificar el tipo exacto de linfoma.
El linfoma primario del centro folicular cutáneo
El PCFCL debe diferenciarse de un linfoma cutáneo secundario, que es cuando un linfoma folicular nodal se ha extendido para afectar a la piel. La morfología celular puede variar con la edad y el tamaño de la lesión.
Histológicamente, el PCFCL muestra:
- Proliferación dérmica y subcutánea de centrocitos (células del centro folicular escindidas) y centroblastos (células grandes transformadas) en un patrón de crecimiento folicular y/o difuso.
La inmunotinción muestra:
- Antígenos de células B positivos, es decir, CD20 y CD79a
- Proteína bcl-2 negativa, y, la translocación t(14;18) (que si está presente puede sugerir un linfoma folicular sistémico)
- Expresión de inmunoglobulina M negativa.
Un análisis FISH no es útil.
Linfoma cutáneo primario de células B de la zona marginal
La histología del PCMZL consiste en:
- Infiltrados dérmicos nodulares a difusos de células B de la zona marginal, linfocitos, células linfoplasmocitarias, células plasmáticas mezcladas con células T reactivas y centroblastos o células similares a los inmunoblastos
- Células B de la zona marginal, que tienden a ser de tamaño pequeño a mediano con núcleos irregulares, nucléolos poco visibles y abundante citoplasma pálido. Proliferan en las regiones dérmicas y subcutáneas de la piel.
La inmunotinción muestra
- Positivos CD20, CD79a y Bcl-2
- Negativos CD10 y Bcl-6.
- Menos del 25% de los PCMZL albergan la translocación t(14;18).
- Expresa los microARNs 150 y 155 que, si están presentes, pueden predecir una mayor supervivencia libre de progresión.
Linfoma cutáneo primario de células B grandes, tipo pierna
El PCFCL y el PCDLBCL-LT tienen infiltrados difusos de células B grandes. El PCDLBCL-LT muestra:
- Proliferación dérmica difusa de centroblastos e inmunoblastos en láminas monótonas o confluentes
- Núcleos redondos arrugados con cromatina abierta, nucléolos prominentes y figuras mitóticas identificables
- Células T escasas confinadas en áreas perivasculares.
El diagnóstico diferencial histopatológico debe incluir:
- Linfoma difuso de células B grandes no especificado (DLBCL NOS)
- LDLBCL positivo al virus de Epstein-Barr del anciano
- Granulomatosis linfomatoide.
La inmunotinción muestra:
- Cd20 y CD79a positivos con fuerte expresión de inmunoglobulina M de superficie y citoplasmática.
- Fuerte expresión de Bcl-2, MUM1/IRF4 y FOX-P1
- Todo PCBCL que muestre expresión tanto de Bcl-2 como de MUM1 debe clasificarse como tipo pierna, independientemente de la localización anatómica.
El análisis FISH muestra translocaciones de los genes myc, Bcl-6 e inmunoglobulina H.
¿Cuál es el tratamiento para el linfoma cutáneo de células B?
La rareza de los PCBCL y la falta de estudios comparativos prospectivos y aleatorios limita la elección de la terapia, ya que la mayoría de los tratamientos se basan en datos de pequeños estudios retrospectivos. El Grupo de Linfoma Cutáneo de la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC-CLG) y la Sociedad Internacional de Linfoma Cutáneo (ISCL) tienen recomendaciones uniformes sobre el tratamiento de los tres tipos principales de PCBCL. En el tratamiento también influye el hecho de que la lesión sea única o se limite a un único lugar.
Linfoma primario del centro del folículo cutáneo
Sin ningún tratamiento, las lesiones de PCFCL pueden ser estables, agrandarse gradualmente o, en raras ocasiones, remitir. El patrón de crecimiento histológico no influye en la supervivencia ni en la elección del tratamiento.
- Si el PCFCL se presenta con una lesión solitaria o se limita a un solo sitio, el tratamiento incluye radioterapia o cirugía. Las recidivas cutáneas son frecuentes y a menudo se encuentran fuera de la zona tratada, pero no afectan al pronóstico.
- Los pacientes con lesiones múltiples pueden ser observados o recibir radiación, agentes tópicos, crioterapia, esteroides intralesionales o terapia sistémica. Cuando se producen lesiones cutáneas diseminadas o tumores grandes, puede ser necesaria la quimioterapia, como por ejemplo, CHOP o R-CHOP.
- Se están explorando terapias basadas en vacunas como rituximab, interferón e imiquimod.
Linfoma cutáneo primario de células B de zona marginal
Las terapias recomendadas para el PCMZL son similares a las del PCFCL.
- La radioterapia es muy eficaz y potencialmente curativa para las lesiones solitarias o poco contiguas, pero las tasas de recaída del PCMZL pueden ser mayores que las del PCFCL.
- La escisión quirúrgica primaria puede ser eficaz para el PCMZL solitario o localizado.
- Los tratamientos locales incluyen corticosteroides tópicos, esteroides intralesionales, mostaza nitrogenada tópica, rituximab intralesional y crioterapia.
- Las lesiones cutáneas multifocales se tratan con agentes quimioterapéuticos como el clorambucil, el interferón-alfa y el anticuerpo anti-CD20 (rituximab).
- El CPMZL asociado a la infección por Borrelia burdorferi puede tratarse con antibióticos
- Raramente, las lesiones cutáneas diseminadas se tratan con quimioterapia (por ejemplo, CHOP).
Linfoma cutáneo primario de células B grandes, tipo pierna
El linfoma de células B localizado o solitario tipo pierna suele tratarse con radioterapia local sola o junto con R-CHOP.
El PCDLBCL-LT generalizado puede tratarse con R-CHOP y/o radioterapia local. Las tasas de respuesta son altas pero las tasas de recaída son > 58% Alrededor del 30% desarrolla enfermedad extracutánea.
Los ensayos están evaluando la eficacia de agentes biológicos como ofatumumab, lumilixumab, dacetuzumab y TG1042 intralesional en el tratamiento de PCDLBCL-LT.
¿Cuál es el pronóstico del linfoma cutáneo de células B?
El linfoma cutáneo primario del centro del folículo
- El PCFCL solitario o multifocal puede agrandarse lentamente o resolverse de forma espontánea.
- La recurrencia se produce en aproximadamente el 46,5% de los pacientes.
- La tasa de supervivencia a los 5 años es de alrededor del 95%.
- La diseminación a sitios extracutáneos ocurre en alrededor del 5-10% de los casos.
- El PCFCL en la pierna tiene un peor pronóstico con una tasa de supervivencia del 41% a los 5 años.
Linfoma cutáneo primario de células B de la zona marginal
- La supervivencia específica a los 5 años del PCMZL es de hasta el 99%.
- Ocasionalmente, puede producirse una resolución espontánea temprana del PCMZL.
- La enfermedad puede reaparecer en aproximadamente el 40% de los pacientes, especialmente si hay múltiples localizaciones afectadas.
- Es raro que el PCMZL haga metástasis a sitios extracutáneos.
Muy raramente, el PCMZL puede transformarse en DLBCL.
Linfoma cutáneo primario de células B grandes, tipo pierna
- El PCLBCL-LT se disemina frecuentemente a sitios extracutáneos y tiene un mal pronóstico a pesar de la terapia agresiva.
- La tasa de supervivencia a los 5 años es de aproximadamente el 50%.
- En un gran estudio multicéntrico francés, los tumores de la pierna tenían una tasa de supervivencia específica de la enfermedad a los 3 años del 43% frente al 77% en los pacientes con PCDLBCL que no afectaban a la pierna.
- La supervivencia específica de la enfermedad a los 3 años de los pacientes con lesiones cutáneas múltiples fue del 39% en comparación con el 77% de los que tenían una sola lesión.
El linfoma cutáneo primario difuso de células B grandes, otros
- El linfoma de células B grandes tiene un pronóstico excelente.
- La neoplasia de células dendríticas plasmocitoides y el linfoma intravascular de células B grandes tienen un mal pronóstico.