Por Michael Pavletic, DVM, DACVS
Director de Servicios Quirúrgicos
angell.org/surgery
617-541-5048
Históricamente, una variedad de agentes tópicos han sido utilizados en el manejo de heridas abiertas, y la lista de estos productos es bastante larga. Hoy en día existen docenas de agentes tópicos y apósitos comercializados para el cuidado de las heridas, principalmente para pacientes humanos. Lamentablemente, la verdadera eficacia de todos los productos tópicos actuales no puede evaluarse con precisión sin estudios comparativos bien diseñados. La mayoría de las investigaciones farmacéuticas incluyen el uso de ratas, conejos y cerdos. Aunque la aplicabilidad clínica de los estudios entre especies está abierta al debate, los resultados de la investigación pueden servir como directrices generales en relación con el uso de productos para el cuidado de heridas en pacientes veterinarios.
Hay un interés renovado por los productos naturales para el cuidado de heridas, tanto en medicina humana como veterinaria. Un producto natural, por definición, es cualquier compuesto o sustancia que se encuentra en la naturaleza o, en un sentido más amplio, los productos naturales incluyen cualquier sustancia producida por la vida. Muchos de los productos tópicos mencionados pueden considerarse «naturales», como el quitosano, el colágeno, los alginatos, etc. Como producto natural, la miel y el azúcar están fácilmente disponibles para su uso en el cuidado de heridas. Este artículo está dedicado tanto a la ciencia médica como al uso clínico de estos dos productos naturales.
Miel
La miel tiene una amplia historia en su uso en heridas. Existen numerosas referencias históricas de su uso en las primeras tablillas de arcilla sumerias (hace 4.000 años); en el antiguo Egipto (1700 a.C.); en la antigua medicina china; en los nativos americanos; en los antiguos griegos y en las tribus de África oriental. La miel es esencialmente una solución supersaturada compuesta por azúcares (38,2% de fructosa, 31% de glucosa, 7,35% de maltosa, 1,3% de sacarosa -en promedio-) con pequeñas cantidades de aminoácidos (50% de prolina), minerales, ácidos orgánicos, vitaminas y enzimas. Sin embargo, la composición de la miel varía según la procedencia geográfica.
De interés son las enzimas que contiene la miel, entre ellas: la invertasa (convierte la sacarosa en glucosa y fructosa); la amilasa (descompone el almidón); la glucosa oxidasa (convierte la glucosa en peróxido de hidrógeno) y la gluconolactona (forma ácido glucónico); la catalasa (convierte el peróxido en glucosa oxidasa, oxígeno y agua); y la fosfatasa ácida (separa los fosfatos inorgánicos del fosfato orgánico). El bajo pH (3,5-6,0) de la miel es el resultado de los múltiples ácidos orgánicos presentes.
La actividad antibacteriana de la miel es el resultado de varios factores (llamados inhibinas). El peróxido de hidrógeno (producido por la glucosa oxidasa) se produce cuando se diluye con agua. El contenido varía según la miel. Un segundo componente antibacteriano se encuentra en la miel producida a partir de las flores del arbusto Manuka de Nueva Zelanda (Leptospermum scoparium). Las propiedades antibacterianas de esta miel «Factor Único de Manuka» o UMF varían en los lotes de miel.
Las propiedades antibacterianas del UMF pueden calificarse midiendo su equivalencia con diluciones de fenol (ácido carbólico). En otras palabras, la actividad antibacteriana relativa del UMF de una fuente determinada de miel de Manuka se califica por su equivalencia relativa a la actividad antibacteriana comparable de una concentración correspondiente de una dilución de fenol determinada. Se desarrolló una clasificación de la concentración relativa del UMF: para las aplicaciones médicas se propuso una clasificación básica de 10, aunque algunos lotes de miel de Manuka pueden alcanzar una clasificación de 25. Desgraciadamente, este sistema de clasificación puede ser falseado. Se ha propuesto que la miel de Manuka de grado médico tenga una equivalencia «no peróxido» de una concentración fenólica del 12%. La miel de Manuka de Nueva Zelanda puede tener una amplia gama de potencia de <2% a 58% de actividad fenólica antibacteriana.
Se ha propuesto que el Factor Único de Manuka (UMF) puede deberse en parte al compuesto metilglioxal (MGO): se requiere una concentración de MGO de 100mg/kg en la miel utilizada para aplicaciones médicas. Por desgracia, el sistema de clasificación del MGO no se considera preciso: La concentración de MGO y la actividad antibacteriana no son lineales. Por ejemplo, si se duplica la concentración de MGO no se produce un aumento similar del valor UMF. Los flavenoides y los fenólicos derivados de las plantas también pueden ser responsables de las propiedades antibacterianas de la miel.
Además de las propiedades antibacterianas de la miel que contiene peróxido, y del factor UMF sin peróxido, la alta acidez de la miel (pH 3,5 a 6,0) también tiene propiedades antibacterianas. Se ha demostrado que la miel es útil para tratar la biopelícula de las heridas infectadas, neutralizar los radicales libres destructivos en las heridas crónicas y promover los procesos de curación. Entre los atributos de la miel para la cicatrización de heridas se encuentran la estimulación de la migración de macrófagos, la angiogénesis, la fibroplasia y la epitelización.
La miel cruda también puede contener contaminantes bacterianos y fúngicos, incluidos organismos anaeróbicos formadores de esporas. Por esta razón, la miel medicinal en todas sus formas debe ser esterilizada para el uso humano, a pesar de que el riesgo relativo de infección se considera bajo. Basándose en las considerables investigaciones que demuestran los beneficios de este producto natural, los veterinarios deberían considerar más seriamente el uso de la miel medicinal en el tratamiento de las heridas.
Tanto la miel como el azúcar son agentes higroscópicos con una alta osmolaridad que se han utilizado para reducir el edema tisular local. Esta hiperosmolaridad también puede inhibir o eliminar las bacterias al tiempo que promueve el tejido de granulación. El alto contenido de azúcar puede proporcionar una fuente alternativa de energía tanto a los tejidos viables como a las bacterias. Las bacterias pueden utilizar la glucosa en lugar de los aminoácidos presentes en la herida y, a su vez, pueden producir ácido láctico en lugar de una secreción maloliente procedente de la putrefacción de las proteínas de los tejidos no viables.
Azúcar
A diferencia de las propiedades antibacterianas beneficiosas observadas en la miel, el azúcar reduce principalmente la proliferación bacteriana debido a su alta osmolaridad, reduciendo así el contenido de humedad en la herida. También se ha informado de que el azúcar mejora la migración de macrófagos, la granulación, la formación de tejido y la epitelización. Varios productos de azúcar «de venta libre» no son estériles. Los azúcares en polvo también contienen fosfato de calcio o silicato de aluminio y sodio para evitar el apelmazamiento durante el almacenamiento. Los azúcares en polvo pueden utilizarse para formar una pasta tópica que se aplique a las heridas abiertas (véase más adelante).
Aplicación clínica de la miel y el azúcar
En el cuidado de las heridas en humanos, el uso de apósitos de miel (esterilizados mediante radiación ionizante) es el método habitual para aplicar la miel a una herida. Es preferible desbridar quirúrgicamente las zonas grandes de tejido necrótico antes de aplicar la miel o el azúcar. Ambos deben aplicarse generosamente a la herida, seguidos de la aplicación de un apósito y una capa exterior gruesa y absorbente para ayudar a retener la secreción de la superficie de la herida. Los cambios de vendaje pueden realizarse inicialmente a diario y modificarse según la evaluación de la herida por parte del clínico. Las heridas pueden lavarse con suero fisiológico estéril e inspeccionarse antes de su reaplicación. La gasa también puede empaparse en miel para simplificar su aplicación a la herida, teniendo en cuenta que la gasa puede adherirse a los tejidos viables y causar dolor e irritación durante su retirada.
Figura 1: Apósito de Medihoney. (De Pavletic MM. (2018). Atlas de manejo de heridas y cirugía reconstructiva en pequeños animales, 4ª edición. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell.)
El azúcar se puede verter en la herida con una capa de 1 cm más sobre la superficie de la herida, seguido de un apósito tópico y una envoltura de vendaje. Los cambios de vendaje también pueden realizarse diariamente y modificarse según el estado de la herida. Dado que el azúcar granulado tiene tendencia a derramarse, aislarlo («acorralarlo») en la superficie de la herida puede ser problemático. Una pasta de azúcar es más fácil de aplicar. Gordon informó en 1985 de formulaciones de pasta de azúcar (variaciones de pasta fina o gruesa) con propiedades antibacterianas incluso cuando se diluía en un 50% del suero de la herida.
Una pasta de azúcar comercial (U-Pasta- Kowa Co. Ltd, Nagoya, Japón) que contenía un 70% de azúcar y un 3% de povidona yodada demostró inhibir el crecimiento bacteriano y promover la reepitelización en un estudio. Aplicada abundantemente, se utiliza un apósito tópico y un vendaje para mantener la pasta de azúcar en contacto con la herida.
Las numerosas ventajas documentadas de la miel (de Manuka) sugieren que es una mejor opción que el azúcar. No obstante, el azúcar es una opción económica que se encuentra fácilmente en la tienda de comestibles.
Hay varios apósitos de miel disponibles para uso humano. El autor utiliza actualmente apósitos estériles de Medihoney distribuidos por Dermasciences (con licencia de Comvita Medical). Este apósito a base de miel de Manuka/alginato no se pega a la herida y se aplica fácilmente a las heridas planas (véase la figura 1).
Una vez que se forme un lecho de granulación sano, puede considerarse el cierre quirúrgico o continuar el tratamiento de la herida abierta con miel, azúcar u otros productos tópicos. Por último, hay que tener cuidado al utilizar miel y azúcar en grandes superficies. La pérdida de fluidos, proteínas y electrolitos puede ser considerable, por lo que es necesario evaluar de cerca a los pacientes.
Artículo modificado de Pavletic MM. Atlas of Small Animal Wound Management and Reconstructive Surgery, 4th Edition. Wiley-Blackwell Publishers. Disponible para su compra en abril de 2018.
Referencias sugeridas:
Baranoski, S, Ayello, EA. (2016). Fundamentos del cuidado de las heridas: Principios de la práctica. 4th ed. Nueva York: Wolters Kluwer.
Bryant RA, Nix DP. 2016. Heridas agudas y crónicas: Current Management Concepts, 5ª ed. St: Elsevier Inc.
Mathews K, Binnington A. 2002. Manejo de heridas con azúcar. Compend Contin Edu Pract Vet 24:41-50.
Mathews K, Binnington A. 2002. Manejo de heridas usando miel. Compend Contin Edu Pract Vet 24:53-59.
Middleton KR, Seal D. 1985. El azúcar como ayuda para la curación de heridas. Pharm J 235:757-758.
Thomas, S. (2010). Surgical Dressings and Wound Management (Apósitos quirúrgicos y tratamiento de heridas). Cardiff, South Wales: Medetec Publications.