El médico especialista en neurofisiología de monitorización puede supervisar a distancia desde un lugar fuera del quirófano (Nuwer et al., 2013). Los médicos que supervisan a distancia deben tener una comunicación continua con el quirófano. El método de monitorización remota simple implica la visualización de pantallas que muestran sólo lo que el tecnólogo selecciona en la pantalla del equipo del quirófano. La monitorización remota avanzada permite al neurofisiólogo cambiar entre varias pantallas de visualización de los datos y manipularlos. El método avanzado permite al médico monitorizar a su discreción todos los aspectos del caso, en lugar de estar restringido a lo que el tecnólogo elige mostrar. Se prefiere el método avanzado porque permite una evaluación más detallada y minuciosa de múltiples aspectos de los datos y permite al médico ver una secuencia temporal de diferentes aspectos de una situación clínica en evolución.
Las alternativas a la NIOM tradicional incluyen (a) la monitorización automatizada, (b) la monitorización dirigida por el cirujano, (c) la monitorización dirigida por el tecnólogo y (d) la monitorización proctoral. La monitorización automatizada utiliza un algoritmo informático para buscar las señales registradas, puntuar los picos según los criterios deseados e identificar si se cumplen los criterios de alerta. En este método, ninguna persona comprueba la evaluación del ordenador, y los propios datos pueden no estar disponibles para la revisión de un experto. La monitorización dirigida por el cirujano no es ideal porque el cirujano no suele estar formado en los detalles técnicos, la resolución de problemas, la eliminación de artefactos, la forma de mejorar la calidad del registro o la bibliografía y la tradición de la monitorización. El cirujano está ocupado operando y, por tanto, no puede prestar una atención continua a los trazados. La monitorización dirigida por un tecnólogo sin un supervisor neurofisiológico tampoco es óptima, porque muchos tecnólogos no están familiarizados con la literatura y los conocimientos del campo de la monitorización y no están en condiciones de responder a las preguntas sobre el motivo de los cambios en las señales, y a menudo realizan la monitorización de forma sencilla. Los tecnólogos no supervisados pueden confundir los cambios clínicos reales con problemas técnicos y pueden no emitir alertas a tiempo.
La monitorización difiere de la monitorización activa tradicional. La monitorización implica una atención continua a las señales registradas, mientras que la supervisión diluye la supervisión de las señales registradas al dividir la atención entre muchos casos simultáneos o al dejar la pantalla desatendida mientras se proporciona otra atención al paciente. El médico supervisor puede supervisar de 4 a 10 casos simultáneos en línea, dividiendo la atención entre todos los casos. El tecnólogo detecta los eventos significativos y los pone en conocimiento del médico supervisor para que le aconseje o intervenga. En cambio, el médico de neurofisiología de supervisión tradicional supervisa uno o unos pocos casos, por ejemplo, de uno a tres simultáneamente (American Clinical Neurophysiology Society, 1994). El modelo de supervisión tradicional permite prestar una atención considerable a las señales registradas de cada caso. El médico encargado de la monitorización participa activamente y puede identificar cambios que el tecnólogo pasó por alto. Se dispone de múltiples pantallas para cada caso, y el médico monitorizador cambia de pantalla a medida que el caso progresa. El médico de seguimiento activo puede evaluar en tiempo real múltiples páginas de datos registrados diferentes de los que está viendo el tecnólogo. Esto hace que se preste más atención y se tomen más decisiones sobre el caso. Cuando un caso requiere atención individual, un médico que supervisa casos simultáneos a distancia debe entregar los casos adicionales a un colega.
Los médicos que supervisan en sus hospitales locales suelen supervisar un caso, y una cuarta parte de las veces supervisan dos o tres casos simultáneos (29). Los médicos que realizan la supervisión a distancia en varios hospitales distantes supervisan cuatro o más casos simultáneos una cuarta parte del tiempo, y en épocas de mayor actividad la carga de casos podría superar los seis casos simultáneos.
La supervisión dirigida por el cirujano es una forma de supervisión, porque el cirujano no presta atención a las señales grabadas durante todo el caso. Además, muchos cirujanos no están suficientemente formados para distinguir los problemas técnicos de los cambios clínicos. Un ejemplo desafortunado de monitorización dirigida por el cirujano fue un fallo en la monitorización de la médula espinal por MEP (Modi et al., 2009). El paciente se despertó parapléjico a pesar de tener preservadas las PEM de las extremidades inferiores en un caso de cirugía torácica, una supuesta monitorización de PEM falsa negativa. Las cifras publicadas mostraban que los brazos y las piernas estaban invertidos en el montaje técnico, por lo que el caso era en realidad una verdadera alerta positiva de PEM. El caso carecía de un equipo de neurofisiología que asistiera al cirujano revisando el montaje y los datos, lo que habría detectado rápidamente la evidente confusión. Los equipos de neurofisiología son necesarios en la monitorización, para aportar al caso las habilidades sustanciales, el conocimiento, la capacidad, la formación y la experiencia para configurar, reconocer e interpretar correctamente los trazados de monitorización.