Por Matthew Stenger
Colocado: 18/4/2014 1:05:41 PM
Última actualización: 18/4/2014 1:05:41 PM
- La evaluación de los nódulos en 300 pacientes, con cáncer finalmente detectado en 27, incluyó 1.044 estudios de imagen, 147 consultas, 76 biopsias, 13 resecciones y 21 hospitalizaciones.
- Los factores asociados a la sobrevaloración fueron la recomendación del radiólogo y la detección del nódulo mediante TC.
- Los factores asociados a la infravaloración fueron la recomendación del radiólogo, recibir atención en más de un centro y la detección del nódulo durante una visita de hospitalización o preoperatoria.
Los nódulos pulmonares son comunes y se encontrarán muchos más con la implementación del cribado del cáncer de pulmón. En un estudio de cohorte retrospectivo publicado en la revista JAMA Internal Medicine, Wiener et al descubrieron que los pacientes con nódulos pulmonares corrían un alto riesgo tanto de infravaloración como de sobrevaloración del cáncer, y esta última incluía procedimientos innecesarios con potencial de daño.
Detalles del estudio
En el estudio participaron 300 adultos con nódulos pulmonares indeterminados «típicos» a los que se aplicarían las directrices de evaluación de nódulos. Los nódulos se detectaron mediante tomografía computarizada (TC) o radiografía entre enero de 2003 y diciembre de 2006 en 15 hospitales de Asuntos de Veteranos. Se realizó una revisión detallada de los registros médicos desde el momento de la detección del nódulo hasta la finalización de la evaluación, el diagnóstico de cáncer o la finalización del estudio el 31 de diciembre de 2012. Las medidas de resultado primarias fueron los recursos utilizados para la evaluación de los nódulos y la proporción de pacientes que recibieron una evaluación consistente con las directrices de la Sociedad Fleischner.
El tamaño de los nódulos fue ≤ 4 mm en 57 pacientes, de 5 a 8 mm en 134, y > 8 mm en 109. Entre todos los pacientes, la edad media fue de 66 años, el 94% eran varones, el 86% eran fumadores actuales o antiguos, el 54% tenían enfermedad pulmonar obstructiva crónica, al 57% se les detectó el nódulo en la radiografía, y las características del nódulo fueron de vidrio esmerilado en el 13%, espiculado en el 11%, y de localización en el lóbulo superior en el 36%.
El motivo de la imagen inicial fueron los síntomas sugestivos de cáncer de pulmón en el 13%, los síntomas probablemente no relacionados con el nódulo en el 42%, y ningún síntoma (por ejemplo, película preoperatoria) en el 45%. Los pacientes con nódulos más grandes tenían una probabilidad significativamente mayor de que el nódulo fuera detectado por radiografía (23%, 59% y 72% para las categorías de tamaño de menor a mayor, P < .001) y de tener nódulos espiculados (0%, 4% y 26%, P < .001).
Tasa de cáncer
En general, 27 pacientes (9,0%) recibieron finalmente un diagnóstico de cáncer de pulmón, incluyendo 1 (1,8%) con un nódulo ≤ 4 mm, 4 (3,0%) con un nódulo de 5 a 8 mm, y 22 (20,2%) con un nódulo > 8 mm. Los pacientes con nódulos más grandes también tenían más probabilidades de que se les diagnosticaran otros cánceres (0%, 3,7% y 2,7% por categoría de tamaño).
Procedimientos y complicaciones
La evaluación de los nódulos incluyó 1.044 estudios de imagen, 147 consultas, 76 biopsias, 13 resecciones y 21 hospitalizaciones. La mediana del número de pruebas para la evaluación de nódulos fue de 2 (rango, 1-32) entre los pacientes con nódulos benignos y de 8 (rango, 2-24) entre los pacientes con cáncer de pulmón (P < .001). La vigilancia radiográfica (n = 277) duró una mediana de 13 meses, pero osciló entre < 0,5 meses y 8,5 años.
Se realizaron procedimientos invasivos en 46 pacientes (15%); de ellos, 19 (41%) no tenían cáncer y 8 (17%) experimentaron complicaciones, incluyendo neumotórax en 7 (5 requiriendo hospitalización), hemorragia en 2 (1 requiriendo hospitalización), neumonía en 2 (ambos requiriendo hospitalización) y muerte en 1 (debido a neumonía). Entre los 46 pacientes sometidos a biopsia, la mediana del número de biopsias fue de 1 (rango, 1-4), pero 9 (20%) fueron sometidos a al menos tres procedimientos de biopsia antes de establecer un diagnóstico. De los 13 pacientes sometidos a resección quirúrgica, 4 (31%) tenían nódulos benignos. De los 19 pacientes que se sometieron a procedimientos invasivos por un nódulo benigno, 4 (21%) sufrieron complicaciones. Un total de 15 pacientes (5,0%) no recibieron ninguna evaluación intencionada y no tenían ninguna razón obvia para el aplazamiento.
Factores asociados con la infravaloración y la sobrevaloración
Entre 197 pacientes con un nódulo detectado después de la publicación de las directrices de la Sociedad Fleischner en 2005, el 45% recibió una atención incompatible con las directrices, incluida la sobrevaloración en el 18% y la infravaloración en el 27%. La sobrevaloración se asoció de forma inversa con el tamaño inicial del nódulo (44% para nódulos ≤ 4 mm, 15% para nódulos de 5-8 mm y 11,4% para nódulos > 8 mm, P = 0,001). Las recomendaciones de los radiólogos solían ser coherentes con las directrices (81%); por lo demás, era más probable que recomendaran una evaluación más intensiva (16%) frente a una menos intensiva (2%).
En el análisis multivariante que incluía múltiples factores asociados con una atención más o menos intensiva en comparación con las directrices en el análisis bivariante, el predictor más fuerte de atención inconsistente con las directrices fue las recomendaciones inapropiadas de los radiólogos (riesgo relativo de sobrevaloración = 4,6, p < .001; RR de infravaloración = 4,3, p < .001). La detección de nódulos en la TC frente a la radiografía también se asoció con un mayor riesgo de sobrevaloración (RR = 1,7; P = 0,02) y el hecho de recibir atención en más de un centro (RR = 2,0; P < 0,001) y la detección de nódulos durante una visita hospitalaria o preoperatoria (RR = 1,6; P = .03) también se asociaron a un mayor riesgo de infravaloración.
Los investigadores concluyeron: «La evaluación de los nódulos pulmonares es a menudo incoherente con las directrices, incluyendo casos sin estudio y otros con vigilancia prolongada o procedimientos innecesarios que pueden causar daños. Se necesitan sistemas para mejorar la calidad (por ejemplo, alinear las recomendaciones de los radiólogos con las directrices y facilitar la comunicación entre los proveedores) antes de que el cribado del cáncer de pulmón se implante de forma generalizada».
Renda Soylemez Wiener, MD, MPH, del Center for Healthcare Organization and Implementation Research, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital, Bedford, Massachusetts, es la autora correspondiente del artículo de JAMA Internal Medicine.
El estudio contó con el apoyo de Veterans Affairs (VA) Health Services Research and Development y con recursos de White River Junction VA Medical Center, Edith Nourse Rogers Memorial Veterans Hospital y Portland VA Medical Center.
El contenido de este artículo no ha sido revisado por la American Society of Clinical Oncology, Inc. (ASCO®) y no refleja necesariamente las ideas y opiniones de ASCO®.