1.3 Clasificación y algoritmo terapéutico
La clasificación de Tardy de la nariz en silla de montar tiene tres grados crecientes de gravedad: mínimo, moderado y mayor . El primer grado implica una ligera acentuación de la depresión de la supratipia, de 1 a 2 milímetros por encima del ideal. En estos casos puede observarse la presencia de una «pseudojoroba» dorsal en el tercio superior de la pirámide nasal causada por el colapso de los otros dos tercios. Si la deformidad de la nariz en silla de montar se debe a la ausencia del tabique caudal, también habrá un cierto grado de retracción columelar. La nariz en silla de montar de gravedad moderada y mayor presenta una mayor depresión del dorso debido a la pérdida del soporte osteocartilaginoso.
La clasificación de Daniel y Brenner distingue en cambio seis tipos de nariz en silla de montar:
(1) El tipo 0 (nariz en silla de montar) comprende a los pacientes que presentan depresión del dorso cartilaginoso debido a una rinoplastia previa. (2) El tipo I (menor) incluye los casos con depresión excesiva del supratip y retracción columelar causada por el debilitamiento del septo cartilaginoso. (3) El tipo II (moderado) se caracteriza por el colapso de la cresta cartilaginosa, la retracción columelar y la pérdida de apoyo de la punta. (4) El tipo III (mayor) comprende los casos más graves con la ausencia total de soporte para la cresta cartilaginosa, la columela y la punta nasal. (5) El tipo IV (grave) implica la ausencia total de soporte osteocartilaginoso, a menudo combinada con la perforación septal, la depresión del dorso osteocartilaginoso, la retracción columelar y la pérdida de proyección de la punta. (6) El tipo V (catastrófico) comprende los casos que requieren colgajos locales o libres para la reconstrucción y suelen combinarse con la deformidad de otras regiones vecinas de la cara. Los autores correlacionan cada uno de los diferentes tipos con un enfoque terapéutico, que aumenta en complejidad en relación con el déficit tisular implicado, y una etiología específica.
Sin embargo, a menudo es difícil en términos prácticos identificar un caso concreto de nariz en silla de montar como perteneciente a una categoría u otra de una clasificación demasiado específica caracterizada por etiologías, características clínicas y enfoques terapéuticos comunes. Como dice Murakami, «la variabilidad existe en gran medida, porque la deformidad de la nariz en silla de montar no es una entidad única, sino más bien un espectro de anomalías».
Por otra parte, se siente la necesidad práctica de una clasificación rápida de la nariz en silla de montar como requisito previo para decidir cómo corregirla.
La clasificación original que se propone aquí como herramienta más práctica incluye tres grados de gravedad y toma la presencia o ausencia del tabique nasal como factor principal para determinar el tratamiento quirúrgico necesario.
Grado I (leve): depresión <2 mm respecto a la altura ideal del dorso: septum presente (Figura 5a).
Figura 5.
(a) Vista preoperatoria de un paciente afectado por la deformidad de la nariz en silla de montar grado I (leve). (b) Vista de perfil postoperatoria del mismo paciente de (a).
Grado II (moderado): depresión de 2-5 mm con respecto a la altura ideal del dorso:
(a) tabique cartilaginoso presente o parcialmente presente (Figura 6a) y
Figura 6.
(a) Vista preoperatoria de un paciente afectado por la deformidad de la nariz en silla de montar grado IIa (moderada con tabique cartilaginoso presente). (b) Vista de perfil postoperatoria del mismo paciente de (a).
(b) septum ausente (Figura 7a)
Figura 7.
(a) Vista preoperatoria de un paciente afectado por la deformidad de la nariz en silla de montar grado IIb (moderada con ausencia del tabique cartilaginoso). (b). Vista de perfil postoperatoria del mismo paciente de (a).
Grado III (severo): depresión >5 mm respecto a la altura ideal del dorso: septum ausente (Figura 8a).
Figura 8.
(a) Vista preoperatoria de un paciente afectado por la deformidad de la nariz en silla de montar grado III (grave). (b). Vista de perfil postoperatoria del mismo paciente de (a).
El algoritmo terapéutico resultante es el siguiente:
I: Injertos onlay del tabique nasal (Figura 5b).
IIa: Injertos sobre el tabique nasal y/o la concha auricular (figura 6b).
IIb: Reconstrucción del tabique y dorso con concha auricular (Figura 7b).
III: Reconstrucción del tabique y dorso con cartílago costal (Figura 8b).
La altura ideal del dorso difiere en hombres y mujeres, coincidiendo en el primer caso con la línea que va desde el nasión a los puntos definitorios de la punta (con una proyección adecuada de la misma) y situándose a unos 2 mm caudales de la misma en el segundo.
La presencia o ausencia del tabique nasal, constatada clínicamente no sólo por la palpación y la rinoscopia anterior, sino también por medios radiológicos como la RMN para mayor precisión, es de crucial importancia para decidir cómo corregir la deformidad (figura 9).
Figura 9.
Signo clínico de ausencia de soporte septal.
El objetivo primordial debe ser restaurar el soporte de la nariz y luego obtener la apariencia deseada. La reconstrucción puede describirse así como un compuesto con una capa inferior de soporte y una capa superior de importancia estética. En los casos I y IIa, en los que el tabique está presente y existe soporte, se pueden utilizar injertos onlay para corregir la deformidad. El material puede tomarse del tabique presente o residual y del cartílago de la concha auricular si éste resulta insuficiente.
El injerto onlay debe moldearse cuidadosamente para que no sea perceptible a la vista o al tacto después de la operación. Para ello, se pueden realizar incisiones en la mitad del grosor del cartílago para obtener una forma más o menos curvada según se desee. El cartílago puede tener forma de V invertida, de U invertida o de A mediante fracturas de madera verde.
También debe ser ovalado, más ancho en el centro y más estrecho en la parte superior e inferior, para seguir la forma natural del dorso.
Un injerto en V invertida ofrece una adaptación y estabilidad superiores a las de uno plano. Al estar formado por una sola capa, sólo puede utilizarse en pacientes que requieran un aumento mínimo del dorso. Si se necesita más, se puede suturar un pilar de cartílago debajo de la V invertida para crear una estructura sólida en forma de A. Este pilar estabilizador puede fijarse más cerca o más lejos de la parte superior de la V invertida para variar el grado de separación entre los brazos de la V y aumentar o disminuir la altura del injerto. Sin embargo, tanto la V invertida como la forma de A presentan un ángulo muy agudo en la parte superior, que puede hacer que el dorso parezca demasiado estrecho en pacientes con piel muy fina. En estos casos, resulta útil realizar más incisiones en la mitad del grosor a ambos lados de la incisión mediana para obtener una forma de U invertida, que se acerca más a la curvatura natural del dorso nasal y resulta más estable en la inserción en el mismo. Incluso en los casos en los que sólo existe un defecto localizado en el dorso, suele ser preferible, siempre que sea posible, utilizar un injerto que cubra la zona que va desde el nasión hasta el ángulo septal para reducir las irregularidades, obtener el mejor resultado estético y reducir la posibilidad de que el injerto se desplace de su posición. Para asegurar el injerto onlay, debe crearse una bolsa muy precisa en sentido cefálico para evitar que se desplace de su posición. Caudalmente, en cambio, es posible fijar el injerto al tabique o a los cartílagos alares, siendo la sutura en este caso obviamente facilitada por el abordaje abierto. Para obtener una mayor estabilidad, se puede realizar una incisión mediana de unos 5 mm en el borde caudal del injerto para obtener dos pequeñas tiras de cartílago para suturarlas a la crura lateral.
Algunos autores aconsejan asegurar el injerto también cefálicamente mediante suturas transcutáneas que se retirarán a los 7-10 días. Otro consejo cuando se utilizan injertos onlay es afinar los bordes con cuidado para evitar la creación de «escalones» perceptibles a la vista o al tacto después de la operación.
El grado IIb implica una depresión moderada del dorso nasal y la ausencia de soporte septal. En estos casos, si bien el cartílago costal es una posibilidad, la reconstrucción de la estructura en L del apoyo dorsal caudal con cartílago auricular es indudablemente preferible dada la ausencia casi total de consecuencias estético-funcionales indeseables. En cualquier caso, suele ser preferible, siempre que sea posible, recoger el material de la concha auricular en lugar de la costilla, sobre todo en términos de aceptabilidad para el paciente. Aunque su elasticidad y su curvatura natural no hacen del cartílago conchal un material ideal para la reconstrucción del tabique nasal, es posible obtener una estructura de soporte recta y sólida en forma de L (figura 10).
Figura 10.
Neoseptum totalmente reconstruido por cartílago conchal.
Los resultados estéticos y funcionales pueden ser excelentes, y el daño en la zona donante suele ser mínimo.
La concha auricular es, en cambio, insuficiente, incluso cuando se recolecta bilateralmente, para la corrección de la nariz en silla de montar de tipo III, en la que la marcada depresión dorsal y la ausencia de soporte septal se combinan a menudo con la falta de soporte de los huesos nasales. Todo ello se acompaña casi siempre de una contracción de la piel y de la mucosa de naturaleza cicatricial o como resultado del abuso de cocaína o de una rinoplastia previa.
El enfoque terapéutico de la nariz en silla de montar de tipo III se dirige, por tanto, a la reconstrucción de una estructura de soporte robusta en forma de L, capaz de soportar adecuadamente la tracción de la piel y de la mucosa durante la cicatrización. El material de elección para el injerto es, sin duda, el cartílago costal, conformado principalmente con vistas a reconstruir el soporte caudal y dorsal del tabique. Para ello, es posible conectar dos piezas de una sola costilla (o dos costillas), una para servir de pilar dorsal con un encaje para asegurar la otra que sirve de pilar caudal (Figura 11a y b).
Figura 11.
(a) y (b) Estructura septal antero-caudal reconstruida mediante cartílago costal.
No es fácil asegurar el injerto en su sitio, sobre todo en la porción cefálica. Mientras que algunos autores sugieren que la creación de una bolsa lo suficientemente grande para la inserción del injerto es suficiente, otros mantienen que se requiere una mayor estabilidad. Según Gunter et al., el hilo de Kirschner puede utilizarse tanto para evitar la distorsión del cartílago costal como para asegurar el injerto cefálicamente. Meyer sugiere asegurar el injerto con hilo a la región glabelar después de perforar un agujero en el hueso mediante un acceso abierto . Otros autores sostienen que es suficiente con suturar el injerto a la piel por encima de forma transcutánea durante 7-10 días. En la porción caudal, el injerto debe asegurarse con hilo no reabsorbible a la espina nasal inferior o a su periostio.