El nitroprusiato de sodio es un agente vasodilatador directo potente, eficaz y fácilmente reversible. Es descompuesto por la hemoglobina en cianuro, que es en parte desintoxicado por el hígado y el riñón a tiocianato. Una parte del cianuro, especialmente en los individuos «resistentes» al nitroprusiato que necesitan grandes cantidades del fármaco, parece quedar libre para provocar una intoxicación por cianuro. Los pacientes que necesitan cantidades desmesuradas probablemente no deberían seguir recibiendo el fármaco, aunque no se han establecido los límites máximos de dosificación para la terapia a largo plazo. Los niveles de tiocianato en sangre no indican hasta qué punto el cianuro libre está limitando la utilización del oxígeno en los tejidos esenciales, como tampoco lo hacen los niveles de cianuro en sangre. La acidosis metabólica, los niveles elevados de lactato, los cocientes elevados de lactato/piruvato y el contenido elevado de oxígeno en la sangre venosa mixta son, en la actualidad, las mejores indicaciones de la presencia de intoxicación por cianuro durante la administración de nitroprusiato. El nitroprusiato parece ser útil para la inducción de la hipotensión durante la cirugía, y para el tratamiento de las emergencias hipertensivas de cualquier causa, aunque la continuación durante más de unos pocos días es probablemente imprudente. Las reducciones de la poscarga cardíaca y de la presión de llenado ventricular mediante el nitroprusiato parecen útiles en el tratamiento de la insuficiencia miocárdica grave o del infarto, pero se necesitan estudios sobre la toxicidad miocárdica del cianuro antes de aceptar completamente este tratamiento. Las dosis iniciales de entre 0,5 y 1,5 mug/kg/min se recomiendan sólo como puntos de partida para una titulación muy cuidadosa. La dosis total intraoperatoria proyectada debe calcularse lo más rápidamente posible y no debe superar los 3-3,5 mg/kg. Se espera que los estudios futuros revelen la dosis máxima de nitroprusiato que puede metabolizarse con seguridad en un período de 24 horas, y pueden indicar que los cofactores de la rodanasa, como el tiosulfato, o las cobalaminas, como la hidroxocobalamina, pueden administrarse con el nitroprusiato para prevenir la intoxicación por cianuro.
