Pieloplastia robótica laparoscópica

Cuando la orina es formada por el riñón, se acumula en una zona llamada pelvis renal. Casi como un embudo utilizado para verter aceite de motor en el motor de su coche, la pelvis renal es ancha en la parte superior y se estrecha en la parte inferior, «canalizando» la orina hacia el uréter.

El uréter, un tubo muscular largo y delgado, lleva entonces la orina desde la pelvis para almacenarla dentro de la vejiga. La obstrucción de la unión ureteropélvica (obstrucción de la UPJ) es una afección en la que se produce un bloqueo en la unión entre la pelvis y el uréter (es decir, la base del «embudo»). En los casos de obstrucción de la UPJ, la orina no puede pasar del riñón al uréter, lo que da lugar a una acumulación de orina y presión en el interior de la pelvis renal y el riñón que provoca dolor, cálculos renales y/o una disminución de la función del riñón con el tiempo (Figura 1).

Figura 1. TC que demuestra una obstrucción de la UPJ derecha con dilatación de la pelvis renal que se reparó mediante pieloplastia robótica.
Nótese que el riñón izquierdo es normal y no está dilatado.

La mayoría de los pacientes con esta afección nacen con la predisposición a la obstrucción de la UPJ. Para otros, se desarrolla con el tiempo, ya sea debido a un traumatismo, al crecimiento del cuerpo, al tejido cicatricial, a los pliegues o válvulas ureterales, a un vaso sanguíneo que se cruza o (raramente) a un tumor.

El tratamiento tradicional para la obstrucción de la unión ureteropélvica es una gran incisión quirúrgica abierta bajo la costilla para cortar la zona de cicatrización y volver a conectar el uréter sano a la pelvis renal. En los últimos años, se ha desarrollado la pieloplastia robótica para obtener la misma tasa de éxito que la pieloplastia abierta (>90%) y evitar la gran incisión y el dolor y la morbilidad asociados.

La cirugía

Colocación preoperatoria de un stent ureteral

En función del grado de obstrucción de su riñón, es posible que se le coloque un stent ureteral temporal antes de la cirugía de pieloplastia robótica o durante la misma, con el fin de sortear la obstrucción de la unión ureteral y aliviar la presión y la orina de su riñón obstruido. Dependiendo del tiempo que lleve colocada la endoprótesis, puede ser necesario cambiarla por una nueva antes o durante la intervención. Su cirujano discutirá con usted el momento y la posible necesidad de cambiar su stent.

La operación

La pieloplastia robótica es una técnica laparoscópica de última generación, que se realiza de la misma manera que la cirugía abierta, excepto que se utilizan 4-5 incisiones pequeñas (< 1 cm) en lugar de una incisión grande en el flanco o en el abdomen (Figura 2).

A través de estas incisiones en forma de ojo de cerradura, se colocan portales o trócares para permitir la inserción de instrumentos robóticos de muñeca que permiten al cirujano extirpar la obstrucción y realizar la reparación. En la Universidad de Florida, utilizamos habitualmente el sistema robótico quirúrgico da Vinci S para adaptar la reconstrucción entre la pelvis renal y el uréter (figura 3).

Con el cirujano sentado a unos metros de distancia en la consola operativa, el instrumental robótico es controlado por el cirujano en tiempo real con un escalado de movimiento muy preciso (figura 4).

El cirujano controla 2-3 instrumentos robóticos multiarticulados para realizar las tareas de disección, cauterización, corte y sutura (Figura 5).

Además, el cirujano controla una lente estereoscópica que proporciona una imagen tridimensional de alta definición de la anatomía. A continuación, se diseca y expone el riñón afectado. La zona de obstrucción se revela y se extirpa. En los casos de un vaso que se cruza, se preserva el vaso o los vasos y la reparación se transpone por detrás del vaso sanguíneo para evitar la presión y la obstrucción recurrentes. En los pacientes que han desarrollado cálculos renales como resultado de su obstrucción de la UPJ, estos cálculos pueden extraerse colocando un telescopio flexible en el riñón con la extracción de los cálculos en cesta antes de volver a conectar el uréter a la pelvis renal (Figura 6).

Los extremos del uréter y la pelvis renal se espatulan y se vuelven a conectar utilizando suturas para permitir una conexión amplia. Se coloca un drenaje al final de la cirugía y generalmente se retira en 24-48 horas. El stent ureteral permanente se mantiene durante cuatro semanas y luego se retira en la clínica durante una visita postoperatoria.

Riesgos y complicaciones potenciales

Al igual que con cualquier cirugía mayor, las complicaciones, aunque raras, pueden ocurrir con la pieloplastia laparoscópica. Los riesgos y complicaciones potenciales de esta operación incluyen, entre otros, los siguientes:

Sangrado: La pérdida de sangre durante este procedimiento suele ser inferior a 100 cc, con la rara necesidad de una transfusión de sangre (<2% de los pacientes). Si está interesado en una transfusión de sangre autóloga (donar su propia sangre) antes de la cirugía, debe hacérselo saber a su cirujano. Esto puede organizarse localmente en Gainesville, FL, en el Civitan Regional Blood center o en su Cruz Roja local.
Infección: Aunque a los pacientes se les administran antibióticos intravenosos de amplio espectro inmediatamente antes de la cirugía, aún pueden producirse infecciones del tracto urinario y de las incisiones de la piel, pero son raras. Si desarrolla cualquier signo o síntoma de infección después de la cirugía (fiebre, drenaje o enrojecimiento alrededor de las incisiones, frecuencia/malestar urinario, dolor), póngase en contacto con nosotros de inmediato.
Reaparición de la obstrucción renal: Aunque es muy eficaz, la pieloplastia robótica se asocia con un < 5-10% de riesgo de obstrucción recurrente. Si la obstrucción reaparece, a menudo puede ser necesario un procedimiento endoscópico con láser para «cortar» el tejido cicatricial del interior del uréter. Para los pacientes con obstrucción asociada a dolor crónico, hay algunos estudios que sugieren que el dolor puede no ceder nunca, incluso cuando el riñón ya no está obstruido. En estas raras circunstancias, es posible que las medidas conservadoras, como los medicamentos para el dolor crónico o la colocación de un stent, no funcionen y, en ocasiones, se requiera la extirpación del riñón (es decir, la nefrectomía).
Dolor persistente: Algunos pacientes sometidos a pieloplastia robótica seguirán teniendo dolor renal crónico a pesar de la resolución de la obstrucción.
Fuga de orina: Ocasionalmente, la anastomosis puede presentar fugas de orina desde 24 horas hasta varias semanas después de la cirugía. Si se produce una fuga de orina, el drenaje permanecerá en su lugar hasta que sane, y normalmente los pacientes necesitarán un stent ureteral y una sonda de Foley (sonda vesical) para permitir la descompresión completa del tracto urinario y favorecer el cierre espontáneo de la fuga.
Lesión de tejidos / órganos adyacentes: Aunque es infrecuente, los órganos y tejidos adyacentes pueden resultar lesionados como consecuencia de la intervención quirúrgica. Esto incluye el colon, el intestino, las estructuras vasculares, los nervios, los músculos, el bazo, el hígado, el páncreas y la vesícula biliar. Si se produce una lesión en la cavidad pulmonar, puede ser necesaria una pequeña sonda torácica para evacuar el aire, la sangre y el líquido de alrededor del pulmón, permitiendo así que éste se expanda y funcione correctamente. En raras ocasiones, puede ser necesaria otra intervención quirúrgica para tratar lesiones inesperadas en órganos adyacentes.
Hernia incisional: Debido a las pequeñas incisiones laparoscópicas, rara vez pueden desarrollarse hernias en estos lugares. Además, las incisiones más grandes se cierran cuidadosamente antes de completar la cirugía para minimizar el riesgo de hernias.
Extirpación completa del riñón: En casos muy raros, pueden surgir circunstancias que lleven a su cirujano a extirpar todo el riñón en el momento de la cirugía. Entre ellas se encuentran una hemorragia excesiva o la aparición de un tumor dentro del riñón que no se apreciaba en las pruebas de imagen preoperatorias. En estos casos, el riñón puede extirparse generalmente de forma segura mediante cirugía robótica o laparoscópica y a menudo no requiere la conversión a cirugía abierta.
Conversión a cirugía abierta: En el raro caso de que se produzcan complicaciones o debido a la dificultad de disección mediante cirugía robótica, a veces se requiere la conversión a cirugía abierta. Esto podría dar lugar a una incisión abierta estándar más grande y posiblemente a un período de recuperación más largo.

Qué esperar después de la cirugía

Inmediatamente después de la cirugía se le llevará a la sala de recuperación y luego se le trasladará a su habitación del hospital una vez que esté completamente despierto y alerta.

Dolor postoperatorio: Aunque la mayoría de los pacientes en los primeros días después de la cirugía experimentan un dolor leve en los lugares de la incisión, éste suele estar bien controlado mediante el uso de medicación analgésica intravenosa, bomba de anestesia controlada por el paciente o medicación analgésica oral proporcionada por su enfermera. Es posible que experimente un pequeño dolor transitorio en el hombro (1-2 días) relacionado con el gas de dióxido de carbono utilizado para inflar su abdomen durante la cirugía laparoscópica.
Náuseas: Las náuseas son comunes después de cualquier cirugía, especialmente las relacionadas con la anestesia general. Suelen ser transitorias y se controlan con medicación que puede ser administrada por su enfermera según sea necesario.
Sonda urinaria: Se coloca una sonda urinaria (también llamada sonda de Foley) para drenar su vejiga en el momento de la cirugía mientras usted está dormido. Esto se hace para controlar la producción de orina durante el primer día después de la cirugía. Por lo general, la enfermera se la retira una vez que camina cómodamente. No es infrecuente que la orina esté teñida de sangre durante unos días después de la intervención mientras el catéter está colocado.
Drenaje del flanco: Durante la cirugía se colocará un pequeño tubo transparente o drenaje que sale por el costado del costado. La salida del drenaje aparecerá teñida de sangre pero debería ser mínima. El drenaje sirve principalmente para identificar cualquier sangrado excesivo o una fuga de orina del sitio de anastomosis pelvis renal-uréter. El drenaje suele retirarse el día del alta hospitalaria si el gasto sigue siendo bajo.
Stent ureteral: En todas las pieloplastias se coloca un pequeño tubo de plástico flexible llamado stent ureteral. El stent sirve para facilitar el drenaje de la orina fuera del riñón y hacia la vejiga, en lugar de hacia el lugar de la anastomosis. Aproximadamente 4 semanas después de la intervención, el cirujano retirará el stent en la consulta.
Dieta: Después de la cirugía, su dieta avanzará lentamente, pasando de líquidos a sólidos según su tolerancia. A menudo, su apetito será escaso hasta una semana después de la operación. Además, su función intestinal suele ser lenta debido a los efectos de la cirugía y la anestesia general. Por estos dos motivos, le recomendamos que tome sólo pequeñas cantidades de líquido por vía oral hasta que empiece a expulsar flatos y recupere el apetito. Mientras tanto, su catéter intravenoso proporcionará la hidratación necesaria a su cuerpo mientras mejora su ingesta oral.
Fatiga: La fatiga es bastante común después de la cirugía y debería remitir en unas semanas después de la misma.
Espirometría incentiva: Se espera que realice algunos ejercicios respiratorios muy sencillos para ayudar a prevenir las infecciones respiratorias mediante el uso de un dispositivo de espirometría incentiva (estos ejercicios le serán explicados por el personal de enfermería durante su estancia en el hospital). La tos y la respiración profunda son una parte importante de su recuperación y ayudan a prevenir la neumonía y otras complicaciones pulmonares.
Ambulación: La tarde de la cirugía es muy importante que se levante de la cama y comience a caminar con la supervisión de su enfermera o familiar para ayudar a prevenir la formación de coágulos de sangre en las piernas. También puede esperar que se le coloquen dispositivos de compresión secuencial alrededor de la parte inferior de las piernas y la zona de las pantorrillas para evitar que se formen coágulos de sangre en las piernas, denominados trombosis venosa profunda. En los días siguientes a la cirugía, se aconseja a los pacientes que caminen al menos 4-6 veces al día por los pasillos. Esto sirve para reducir aún más el cambio de la trombosis venosa profunda y acelerar el retorno de la función intestinal.
Estreñimiento/Calambres de gas: Puede experimentar intestinos lentos durante varios días después de la cirugía como resultado de la anestesia. Normalmente se administran supositorios y ablandadores de heces para ayudar con este problema. Tomar una cucharadita de aceite mineral diariamente en casa también ayudará a prevenir el estreñimiento. Los analgésicos narcóticos también pueden causar estreñimiento, por lo que se recomienda a los pacientes que dejen de tomar cualquier analgésico narcótico tan pronto como lo toleren después de la cirugía.
Estancia en el hospital: La duración de la estancia hospitalaria tras la pieloplastia robótica suele ser de 1 día.

Qué esperar tras el alta hospitalaria

Control del dolor: Para la mayoría de los pacientes, pueden ser necesarios uno o dos días de analgésicos narcóticos orales, después de los cuales el Tylenol extra fuerte suele ser suficiente para controlar su dolor. De nuevo, los narcóticos deben reducirse al mínimo para evitar el estreñimiento y la sedación excesiva.
Ducharse: Los pacientes pueden ducharse inmediatamente después del alta hospitalaria permitiendo que sus incisiones se mojen. Una vez fuera de la ducha, se deben secar los lugares de la incisión con almohadillas y evitar las cremas o lociones pesadas. Se desaconsejan los baños en la bañera o en los jacuzzis durante las dos primeras semanas, ya que esto permitiría un remojo prolongado de las incisiones y aumentaría el riesgo de infección. Puede ducharse al volver a casa del hospital. Las zonas de la herida pueden mojarse, pero deben secarse con palmaditas inmediatamente después de ducharse. Su cirujano puede optar por colocar «pegamento» quirúrgico en su piel después del cierre. Éste actúa como barrera contra la infección y se desprende con el tiempo. También se puede colocar una cinta adhesiva, llamada Steri-strips, sobre las incisiones. Éstas pueden retirarse una semana después de la intervención. Las suturas debajo de la piel se disolverán en 4-6 semanas.
Actividad: Se recomienda encarecidamente caminar de 4 a 6 veces al día durante las dos primeras semanas después de la cirugía en una superficie plana, ya que permanecer sentado o tumbado durante mucho tiempo puede aumentar el riesgo de neumonía y trombosis venosa profunda. Está permitido subir escaleras. No se debe levantar objetos pesados ni realizar esfuerzos hasta 4 semanas después de la intervención. Los pacientes pueden empezar a conducir una vez que hayan dejado de tomar los analgésicos narcóticos y tengan un rango completo de movimiento en la cintura. La mayoría de los pacientes pueden volver a la actividad completa, incluido el trabajo, en una media de 3 a 4 semanas después de la cirugía.
Dieta: Los pacientes pueden reanudar una dieta regular según su tolerancia. Una señal que alerta al paciente de cuándo puede intentar una dieta regular es cuando el paciente empieza a expulsar flatos.
Cita de seguimiento: Los pacientes deben concertar una cita de seguimiento con su cirujano poniéndose en contacto con Urología de UF Health – Medical Plaza en el 352-265-8240 para concertar una cita para retirar la endoprótesis ureteral 4 semanas después de la cirugía. Su cirujano le hará saber el calendario y el horario de las visitas clínicas después de la cirugía.
Resultados de la patología: Los resultados patológicos de su cirugía suelen estar disponibles una semana después de la misma. Sus resultados se discutirán con usted por teléfono o directamente en la consulta durante una cita clínica de seguimiento.

Preguntas frecuentes (FAQs)

¿Cuál es la ventaja de la pieloplastia robótica en comparación con la cirugía abierta?

La cirugía robótica para el tratamiento de la obstrucción sintomática de la UPJ tiene beneficios significativos para el paciente, incluyendo la reducción de la pérdida de sangre y las transfusiones, la reducción del dolor, estancias hospitalarias más cortas, la mejora de la cosmética y una recuperación más rápida en comparación con la cirugía abierta. Por ello, se ha convertido en el estándar de atención para el tratamiento quirúrgico de la obstrucción de la UPJ. Los resultados publicados de la pieloplastia laparoscópica parecen comparables a los de la pieloplastia abierta en cuanto a la resolución de la obstrucción y los síntomas.

¿Por qué utilizar el robot para esta cirugía?

En la Universidad de Florida, utilizamos habitualmente el robot da Vinci para adaptar la reconstrucción y realizar la anastomosis. Las muñecas robóticas del da Vinci dan al cirujano una libertad y una destreza de movimiento que no se puede conseguir sólo con instrumentos laparoscópicos simples. Esto se traduce en una sutura y disección más eficientes durante la reparación quirúrgica de su obstrucción de la UMP.

¿Existen desventajas potenciales del enfoque robótico en comparación con el abierto?

En general, no existen desventajas particulares. Sin embargo, algunas situaciones pueden hacer necesaria la cirugía abierta (véase más adelante).

¿Qué pacientes no son buenos candidatos para la pieloplastia robótica?

Los pacientes con una historia previa de cirugía abdominal múltiple y extensa, especialmente de riñón, pueden tener una cicatrización excesiva alrededor del riñón y la pelvis renal y, por lo tanto, pueden no ser candidatos ideales para un abordaje laparoscópico. En estos casos puede ser necesario un abordaje abierto. Los pacientes con afecciones médicas, como enfermedades pulmonares y cardíacas graves, pueden no tolerar un abordaje laparoscópico debido a la necesidad de una anestesia general.

¿Qué ocurre si surgen complicaciones y se requiere la conversión a cirugía abierta?

Aunque es extremadamente raro, la conversión a cirugía abierta puede ser necesaria si se encuentran dificultades con la disección durante el abordaje robótico. Nuestros cirujanos están formados en enfoques quirúrgicos abiertos, así como en laparoscopia, y por lo tanto están bien equipados para completar la cirugía de forma abierta si es necesario.

¿Cuál es la tasa de éxito global de la pieloplastia robótica?

La tasa de éxito en términos de resolución radiográfica completa de la obstrucción es de aproximadamente el 90% con alivio sintomático en aproximadamente el 95%. En comparación, las técnicas endoscópicas como la endopelotomía se asocian a una tasa de éxito del 70-80%. La dilatación con balón de una obstrucción de la UPJ rara vez es una solución a largo plazo para esta afección.