Discusión
Presentamos un caso de una mujer de 69 años que presentó hipoglucemia (definida por una glucosa sérica inferior a 55 mg/dL) , después de haber seguido la dieta cetogénica durante 1 año, y haber ingerido alcohol. Su presentación fue atípica en el sentido de que sus síntomas eran crónicos e inespecíficos (fatiga, lentitud mental) cuando su glucosa sérica era de 39 mg/dL, y eran más agudos (adrenérgicos) cuando su glucosa sérica era de 59 mg/dL, con resolución de los síntomas tras la ingesta de carbohidratos en el último escenario, pero no en el primero.
La característica más significativa de la dieta cetogénica es el logro metabólico de la cetosis. Una dieta cetogénica estándar es muy alta en grasa, con un 65% a 75% de las calorías derivadas de la grasa, y baja en carbohidratos, con un 5% a 10% de las calorías de los carbohidratos. La mayoría de las variaciones de la dieta cetogénica están en el rango de 20 a 50 g de ingesta de carbohidratos por día, pero para asegurar la cetosis, se necesita una ingesta máxima de 20 g . La base fisiológica de la dieta cetogénica es que, al restringir drásticamente la ingesta de carbohidratos, los niveles de glucosa e insulina descienden, y el cuerpo responde recurriendo a la síntesis de cuerpos cetónicos. A través de la oxidación hepática de los ácidos grasos, el acetil CoA se convierte en acetoacetato, ácido β-hidroxibutírico y acetona . El β-hidroxibutirato y el acetoacetato pueden ser metabolizados para obtener energía por los tejidos periféricos, pero la acetona no. La dieta cetogénica se originó a principios del siglo XX como tratamiento para la epilepsia, ya que se descubrió que la acetona tenía una propiedad anticonvulsiva. Más recientemente, los estudios han analizado las propiedades de una dieta cetogénica como opción para la pérdida de peso. Al entrar en un estado de cetosis, el cuerpo descompone la grasa como combustible, lo que puede conducir a una pérdida de peso significativa. La Asociación de Medicina de la Obesidad ha respaldado una dieta baja en carbohidratos como una opción para la pérdida de peso.
Los beneficios de una dieta cetogénica han sido ampliamente estudiados. En un estudio en el que se compararon las dietas bajas en carbohidratos con las dietas bajas en grasas, no hubo diferencias significativas en la pérdida de peso entre los 2 grupos, pero cada uno fue eficaz para lograr la pérdida de peso . En un estudio en el que adultos obesos se sometieron a una dieta cetogénica de 12 semanas, la pérdida de peso media fue de 14 kg. Los estudios publicados en las últimas décadas también han analizado otros posibles beneficios terapéuticos de la dieta cetogénica, como el tratamiento de la diabetes, el síndrome de ovario poliquístico, las enfermedades neurológicas, el cáncer, la inflamación y el riesgo cardiovascular.
Sin embargo, la dieta cetogénica no está exenta de riesgos. Las dietas cetogénicas se han asociado con náuseas, vómitos, deshidratación e hipoglucemia a corto plazo, mientras que los efectos a más largo plazo incluyen la alteración del metabolismo de los lípidos, la esteatosis hepática, la hipoproteinemia, la deficiencia de minerales y la nefrolitiasis . Además, hay pocos datos sobre los riesgos a largo plazo de mantener una dieta cetogénica indefinidamente . Esto puede deberse, en parte, al reto que supone mantener eficazmente menos de 20 g de carbohidratos en la ingesta diaria. Existe un delicado equilibrio entre alcanzar un estado de cetosis y desarrollar cetoacidosis. La reducción severa de la ingesta calórica, la enfermedad, la lactancia y la deshidratación durante una dieta cetogénica se han asociado con el desarrollo de cetoacidosis . A pesar de la popularidad de la dieta cetogénica, existen pocos informes de casos que hayan destacado el riesgo potencial de cetoacidosis, lo que indica que se trata de una complicación poco frecuente o poco reconocida . Un informe de caso documentó una cetosis no diabética asociada a la dieta Atkins y otra asociada a la dieta cetogénica durante la lactancia.
Existen múltiples mecanismos fisiológicos de contrarregulación que nos protegen de la hipoglucemia durante los estados de ayuno o inanición, lo que hace que la hipoglucemia sea un acontecimiento raro en individuos normales. Existen pocos informes de casos de hipoglucemia tras una dieta cetogénica. En 1964 se publicó una serie de casos de 8 niños con «hipoglucemia cetósica», en la que la presentación clínica se reproducía con la «alimentación de una dieta cetogénica baja en calorías». Se pensó que la base fisiopatológica estaba relacionada con un fallo de adaptación a la «quema de grasas» . En un informe de niños tratados por epilepsia con la dieta cetogénica, se encontró que alrededor del 28% desarrollaron hipoglucemia (definida en esta población de edad como glucosa sérica < 40 mg/dL), siendo la edad más joven un factor de riesgo . La hipoglucemia que desenmascara un insulinoma se notificó en un caso de una persona de 47 años después de seguir una dieta cetogénica . En adultos, la viabilidad del uso de la dieta cetogénica en el tratamiento del estado epiléptico refractario se comunicó en un análisis retrospectivo de 11 pacientes. El estado epiléptico refractario se resolvió en el 73% de los sujetos. Tres de los 11 pacientes desarrollaron hipoglucemia (definida por una glucosa sérica < 60 mg/dL). Otros efectos adversos incluyeron acidosis metabólica.
Un detalle particular en el paciente presentado en el presente informe de caso es la falta de síntomas hipoglucémicos típicos en el momento de la presentación. Esto plantea la cuestión de si la dieta cetogénica afectó a su respuesta cerebral a la hipoglucemia. Los importantes trabajos publicados por Cryer y sus colegas en los últimos 50 años han descrito las respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia, y han definido el síndrome de insuficiencia autonómica asociada a la hipoglucemia (HAAF) como desconocimiento de la hipoglucemia, cuando los individuos no perciben los síntomas neurogénicos de advertencia de la hipoglucemia. Se ha debatido, con argumentos a favor de una u otra opción, si esta respuesta es adaptativa (esto puede proteger contra el daño cerebral y las arritmias cardíacas) o desadaptativa (debido a la incapacidad de reconocer y prevenir riesgos neuroglicopénicos para el individuo, como caídas, convulsiones o pérdida de conciencia) . Con respecto a los efectos específicos de la dieta cetogénica sobre las respuestas contrarreguladoras, un estudio reciente en ratones demostró que había un embotamiento de la liberación de glucagón ante la hipoglucemia en los ratones alimentados con una dieta cetogénica, lo que sugiere un mecanismo de mayor riesgo de hipoglucemia con esta dieta . Por otra parte, se ha descubierto que la dieta cetogénica protege contra el daño neuronal inducido por la hipoglucemia en animales y humanos . Esto puede deberse a la inducción de mecanismos moleculares de adaptación, además de la atenuación de las respuestas adrenérgicas a la hipoglucemia, mientras se preserva la función cognitiva. Algunos de esos mecanismos moleculares incluyen la estabilización del metabolismo celular mediante el aumento del ATP cerebral y la reducción de la excitabilidad neuronal . En conjunto, si bien la dieta cetogénica puede aumentar el riesgo de hipoglucemia, parece haber algunos datos no concluyentes que sugieren que este patrón dietético puede atenuar algunas de las respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia, y también puede proteger contra los efectos nocivos de la hipoglucemia en el cerebro, especialmente de forma aguda. Sin embargo, es necesario realizar más estudios a largo plazo para determinar los efectos crónicos de la hipoglucemia (cuando está presente) sobre la fisiología y la función del cerebro.
Además de la dieta cetogénica, la paciente comentada en este informe ingirió alcohol antes de presentar la hipoglucemia. Una hipótesis de cómo el consumo de alcohol puede haber empeorado su hipoglucemia podría basarse en el metabolismo fisiológico del alcohol. En el metabolismo normal del alcohol, el etanol ingerido se oxida a acetaldehído y luego a ácido acético con la enzima alcohol deshidrogenasa, y la nicotinamida adenina dinucleótido (NAD+) se reduce a NADH. Se ha demostrado que una mayor relación NADH/NAD+ suprime la gluconeogénesis hepática y reduce la glucosa libre, perpetuando la cetogénesis y la hipoglucemia . Se podría utilizar la información de este informe para aconsejar a los pacientes que siguen la dieta cetogénica que eviten la ingesta de alcohol, ya que podría precipitar la hipoglucemia.