Discusión
Los tumores de glomus son difíciles de diagnosticar, sobre todo porque suelen ser pequeños, y estar situados en la profundidad de la yema del dedo. La característica común en la mayoría de las series es la larga duración de los síntomas antes del diagnóstico y tratamiento correctos. El retraso medio en el diagnóstico fue de 4 años en nuestra serie. Durante este período, el paciente sufre tanto por los errores de diagnóstico como por la inutilidad de otros tratamientos médicos y quirúrgicos.
La mayoría de los pacientes pasaron estos años visitando a múltiples médicos y otros profesionales de la salud sin un diagnóstico o plan de tratamiento definitivo. Algunas de las diversas especialidades implicadas en la atención de nuestros pacientes, como en la mayoría de las series, incluían atención primaria, dermatología, neurología, reumatología, neurocirugía, ortopedia e incluso tratamientos médicos alternativos. Las investigaciones prescritas incluían estudios electrofisiológicos, resonancia magnética (RM) de la columna cervical, tomografía computarizada de la columna cervical y de la mano, gammagrafías isotópicas, etc. Los tratamientos inadecuados aconsejados incluyeron entre otros: fisioterapia, radioterapia, inyecciones de cortisona, terapia vasodilatadora, liberación del túnel carpiano, descompresión del nervio cubital, laminectomía, simpatectomía, e incluso amputación; estos también son comunes con otras series.
En la presente serie, la localización subungueal del tumor se encontró en el 89% de los casos. Las lesiones subungueales que deben tenerse en cuenta durante la evaluación de estos pacientes incluyen tumores sólidos benignos (tumor glómico, exostosis subungueal, condroma de tejidos blandos, queratoacantoma, hemangioma y hemangioma capilar lobular), lesiones quísticas benignas (quistes epidérmicos y mucoides) y tumores malignos (carcinoma de células escamosas y melanoma maligno). El diagnóstico diferencial del tumor glómico que hay que tener en cuenta incluye el angioleiomioma subungueal, los corpúsculos pacinianos hiperplásicos, los nevos azules, el síndrome del nevo de goma azul, el espiradenoma ecrino, el sarcoma de Kaposi, el síndrome de Maffucci, el neurilemmoma y las malformaciones venosas.
Radiológicamente, los tumores glómicos se manifiestan como erosión ósea o como invasión, dependiendo del lugar en que surjan. Un borde esclerótico está presente debido a la masa que crece lentamente. En la presente serie, las radiografías de 15 pacientes mostraron cambios en la falange distal que iban desde una leve indentación hasta un festoneado de la corteza de la falange. Los diagnósticos diferenciales radiológicos incluyen quiste de inclusión epidérmica, encondroma, osteomielitis crónica, sarcoidosis, carcinoma metastásico, melanoma subungueal y osteoma osteoide.
Escalada de la falange distal del dedo anular derecho (el mismo paciente de la figura 1)
El flujo de alta velocidad en los vasos de derivación intratumorales hace que estas lesiones sean hipervasculares en las imágenes de color-Doppler, un hallazgo que es específico para el diagnóstico. Utilizando sondas de alta frecuencia (15-MHz), la ecografía puede ayudar a identificar la relación exacta de un tumor con los diversos componentes del aparato ungueal y el hueso subyacente. En esta serie, el examen ecográfico se realizó de forma selectiva en 4 casos para confirmar el diagnóstico y localizar la lesión.
Las características de las imágenes de RM que se consideran diagnósticas del tumor glómico incluyen una intensidad de señal intermedia o baja en las imágenes ponderadas en T1, una marcada hiperintensidad en las imágenes ponderadas en T2 y un fuerte realce tras la inyección de material de contraste a base de gadolinio. Las imágenes de RM han demostrado ser muy sensibles, detectando entre el 82% y el 90% de los tumores glómicos de la mano. Sin embargo, los estudios de imagen negativos no descartan la presencia de un tumor de pequeño tamaño, y la investigación debe proceder a la exploración quirúrgica en el marco de una sospecha clínica bien establecida. La RMN no se realizó en ningún caso de esta serie.
El tratamiento del tumor glómico es quirúrgico. En diversas series, las tasas de recurrencia han variado del 12% al 33%. En general, se piensa que los síntomas que reaparecen a los pocos días o semanas de la cirugía pueden sugerir una escisión inadecuada; por el contrario, los síntomas cuando aparecen entre 2 y 3 años después de la operación pueden indicar la existencia de múltiples tumores. No se puede pasar por alto la posibilidad de un neuroma postoperatorio que explique el dolor. No tuvimos ningún caso con recurrencia de los síntomas, excepto uno en el que no se encontró ninguna lesión específica desde el punto de vista histopatológico.
Se suele recomendar el abordaje transungueal para la escisión del tumor glómico, ya que ofrece la mejor exposición si la lesión es completamente subungueal. En la presente serie, se utilizó el abordaje transungueal en todos los casos con lesiones subungueales. Se ha sugerido la sustitución de la placa ungueal en su posición original para evitar las deformidades de las uñas. En todas las excisiones transungueales, sustituimos la placa ungueal y no encontramos ningún caso de deformidad ungueal postoperatoria. Algunos autores han utilizado enfoques laterales, a saber, subperióstico lateral y lateroungueal. La principal desventaja señalada con los abordajes laterales es el menor grado de exposición del lecho ungueal en las lesiones subungueales, especialmente en los casos de tumores muy pequeños. Vasisht et al. informaron de una tasa de recurrencia del 15,7% en su serie de 19 pacientes tratados con escisión mediante el abordaje subperióstico lateral.