DISCUSIÓN
Los abscesos retrofaríngeos son infecciones profundas del espacio del cuello que pueden suponer una emergencia inmediata que ponga en peligro la vida, con potencial para comprometer las vías respiratorias y otras complicaciones catastróficas . El espacio retrofaríngeo es posterior a la faringe, y está delimitado por la fascia bucofaríngea anteriormente, la fascia prevertebral posteriormente y las vainas carotídeas lateralmente. Se extiende superiormente hasta la base del cráneo e inferiormente hasta el mediastino .
Los accesos en este espacio pueden ser causados por muchos organismos como los aerobios (Streptococos beta-hemolíticos y Staphylococcus aureus), anaerobios (especies de Bacteroides y Veillonella), o Gram-negativos (Haemophilus parainfluenzae y Bartonella henselae) ; en nuestros datos aislamos un organismo: Staphylococcus aureus.
La alta tasa de mortalidad asociada a los abscesos retrofaríngeos se debe a su asociación con la obstrucción de las vías respiratorias, la mediastinitis, la neumonía por aspiración, el absceso epidural, la trombosis venosa yugular, la fascitis necrotizante, la sepsis y la erosión en la arteria carótida . En un estudio de 234 adultos con infecciones del espacio profundo del cuello en Alemania, la tasa de mortalidad fue del 2,6% . La causa de la muerte fue principalmente la sepsis con fallo multiorgánico. A diferencia de los niños, los abscesos en adultos debidos a una infección nasal o faríngea son raros y suelen ser secundarios a traumatismos, cuerpos extraños o como complicación de infecciones dentales y, en nuestro estudio, la principal etiología fue la ingestión de espinas de pescado (3 casos).
El absceso retrofaríngeo es más frecuente en varones que en mujeres, con una preponderancia masculina generalmente comunicada del 53-55%. Los principales síntomas en adultos son dolor de garganta, fiebre, disfagia, odinofagia, dolor de cuello y disnea. Los pacientes con abscesos retrofaríngeos pueden presentar signos de obstrucción de las vías respiratorias, pero a menudo no lo hacen. La presentación física más común es el edema faríngeo posterior (37%), la rigidez nucal, la adenopatía cervical, el babeo y el estridor.
El diagnóstico clínico del absceso retrofaríngeo puede ser difícil; los síntomas clínicos son variables e inespecíficos. Los signos de infección pueden faltar en ciertas situaciones de inmunodepresión como la diabetes ; sin embargo, en nuestro estudio, el paciente con diabetes estaba febril y tenía trismo con abombamiento de la pared faríngea.
La TAC contribuye en gran medida al diagnóstico, pero tiene limitaciones para diferenciar el absceso de la celulitis del espacio retrofaríngeo. La radiografía simple en vista lateral es muy específica cuando muestra aire en el espacio retrofaríngeo. La realización de exámenes radiológicos no debe retrasar la atención y ante cualquier sospecha de absceso retrofaríngeo se deben prescribir antibióticos (que pueden ser modificados posteriormente).
Se han descrito previamente casos de absceso retrofaríngeo tuberculoso y, en nuestra serie, vimos un caso de absceso retrofaríngeo secundario a la enfermedad de Pott, tratado con éxito con terapia anti-Koch.
Según Lübben y otros, la tuberculosis de la columna cervical con un absceso retrofaríngeo frío es extremadamente rara, y debe sospecharse en una persona que presenta una lesión destructiva de la vértebra y una masa retrofaríngea. En nuestro estudio, el diagnóstico de absceso retrofaríngeo tuberculoso se realizó ante argumentos clínicos y radiológicos (imagen de espondilodiscitis), así como la positividad de la prueba de la tuberculina.
En los casos de abscesos retrofaríngeos tuberculosos con complicaciones neurológicas, la recuperación se produce en casi todos los pacientes tras un rápido drenaje y tratamiento antituberculoso. El tratamiento de un absceso retrofaríngeo tuberculoso sólo con fármacos es peligroso incluso en ausencia de mielopatía. Aunque no hay consenso en la literatura sobre el tratamiento conservador o quirúrgico de la tuberculosis espinal, algunos autores sugieren que la cirugía debe reservarse para los casos en los que el diagnóstico es dudoso y existe un déficit neural inicial grave o progresivo con/sin dificultad respiratoria en presencia de una compresión mecánica documentada y una inestabilidad dinámica documentada tras el tratamiento conservador.
En el absceso retrofaríngeo inespecífico, la terapia antibiótica (generalmente antibióticos intravenosos triples: Co-amoxiclav, Aminoglucósido e Imidazol) por sí sola puede ser insuficiente, y la mayoría de los autores recomiendan combinarla con un drenaje quirúrgico de la colección .
El momento ideal para realizar el drenaje está en discusión. Algunos sugieren la inyección local de antibióticos al mismo tiempo que el drenaje quirúrgico. En nuestro estudio el uso del drenaje quirúrgico sólo fue necesario en dos casos (casos de diabetes y tuberculosis); en los demás casos, la punción del absceso y los antibióticos fueron respectivamente suficientes para controlar la colección y obtener un resultado favorable. El tratamiento de la comorbilidad es crucial, lo que en nuestro estudio hizo necesario el tratamiento con insulina dentro del apoyo de la unidad de cuidados intensivos en el caso del paciente diabético.