Discusión
La resonancia magnética (RM) ha tenido un importante impacto en el estudio y comprensión de las malformaciones cerebrales congénitas. Mientras que la autopsia y el análisis patológico revelan mucho sobre las malformaciones cerebrales graves, la RM permite estudiar todo el espectro de dichas malformaciones, desde las leves hasta las graves.1 Además, la RM permite realizar múltiples cortes en múltiples planos en múltiples ocasiones, lo que proporciona una mejor comprensión de la evolución temporal de estas enfermedades.1 Dado que la mayoría de las estructuras cerebrales se desarrollan aproximadamente al mismo tiempo durante la vida fetal, es frecuente ver múltiples anomalías asociadas.2 Por lo tanto, un caso con múltiples anomalías puede encajar en muchas clases de malformaciones cerebrales.
La holoprosencefalia es una rara malformación cerebral (disgenesia del cerebro anterior) en la que hay una falta de separación de los hemisferios cerebrales debido a un fallo en la inducción del cerebro anterior basal y la parte media de la cara.3,4 La holoprosencefalia se ha clasificado tradicionalmente en los tipos lobar, semilobar y alobar según la gravedad, siendo el tipo alobar el más grave. La falta de separación de los tálamos y la consiguiente falta de formación del tercer ventrículo, la ausencia del falx y del cuerpo calloso, y la fusión de los ganglios basales son los signos de imagen de la holoprosencefalia, cuya gravedad y conspicuidad dependen de la severidad de la enfermedad. Los pacientes con esta anomalía no presentan signos clínicos específicos; sin embargo, la diabetes materna es un factor de riesgo conocido. En este estudio sólo se identificó un paciente con holoprosencefalia semilobar con meningocele frontal asociado y heterotopía de materia gris. La asociación con el meningocele es rara. La razón del escaso número de casos de holoprosencefalia es, probablemente, que la mayoría de estos pacientes se diagnostican mediante TC y se derivan sin realizar una RM. La variante interhemisférica media de la holoprosencefalia (MIH), a veces denominada sintelencefalia, fue reconocida en dos pacientes de este estudio. La MIH se describió por primera vez en 19933 y se considera una anomalía muy rara caracterizada por una conexión anormal de la línea media de los hemisferios cerebrales en las regiones parietal y frontal posterior, con separación interhemisférica en el cerebro anterior basal, el occipital y los lóbulos frontales anteriores.4 En este tipo de anomalía, existe una disgenesia callosa inusual en forma de cuerpo ausente y genu y esplenio conservados.5
Lipomas intracraneales resultan de la diferenciación anormal de la meninge primitiva en grasa. Residen en el espacio subaracnoideo y la localización más frecuente es la fisura interhemisférica (Figura 1).2 Dos pacientes con lipoma intracraneal identificados en este estudio eran hermanos con anomalías faciales complejas en forma de displasia frontonasal por las que fueron sometidos a varias cirugías maxilofaciales. Cada uno de estos dos pacientes tenía dos lipomas pericallosos separados en localizaciones idénticas, lo que constituye el primer caso notificado en la literatura.6 Otro paciente de esta serie con lipoma pericalloso tenía el cuadro clínico completo del síndrome de Pai, que también se ha notificado como el quinto caso en la literatura mundial.7 Además del lipoma intracraneal, los pacientes con síndrome de Pai también presentan una hendidura mediana en el labio superior y pólipos cutáneos.
Imagen sagital T1 del cerebro de un niño de 14 años con convulsiones refractarias que demuestra un gran lipoma interhemisférico de tipo tubulonodular asociado a una agenesia casi completa del cuerpo calloso. Sólo se observa el genu y parte del cuerpo anterior del cuerpo calloso (flecha). Las estructuras vasculares típicas que atraviesan el lipoma (flecha abierta) indican su origen en el espacio subaracnoideo.
El síndrome de Joubert es una enfermedad familiar autosómica recesiva no progresiva que se caracteriza por un patrón respiratorio anormal, movimiento ocular anormal, ataxia y retraso del desarrollo. Los pacientes presentan malformación del tronco cerebral y vermiana. Debido a su herencia autosómica recesiva, el síndrome de Joubert es más frecuente en los matrimonios consanguíneos.8 Dos de los tres pacientes de este estudio eran hermanos. El diagnóstico clínico de este síndrome puede ser a veces difícil, ya que comparte características con varias otras afecciones.9 El diagnóstico radiológico requiere un alto índice de sospecha y escrutinio en la evaluación de las estructuras de la fosa posterior. Las presentaciones clínicas y radiológicas de los tres pacientes con síndrome de Joubert en este estudio fueron similares a las observadas en casos previamente reportados en Arabia Saudita.10,11 El signo del diente molar es el sello distintivo del síndrome de Joubert en las imágenes y resulta de una combinación de tres malformaciones: 1) una cisterna interpeduncular anormalmente profunda y ancha, 2) pedúnculos cerebelosos engrosados y horizontalmente superiores, 3) e hipoplasia del vermis.12 La conspicuidad del signo en la neuroimagen depende de la gravedad de estas tres anomalías. En un grupo de 45 pacientes, el signo del diente molar estaba presente en el 82% de los casos y era la única anomalía intracraneal en el 66%.12 El signo del diente molar estaba presente en los tres pacientes de este estudio.
La mitad posterior del cuerpo y el esplenio suelen estar ausentes en los casos de agenesia parcial del cuerpo calloso porque éste no se forma simultáneamente. Los axones iniciales del cuerpo calloso cruzan la línea media en un punto de la línea que une la comisura anterior y los cuerpos mamarios, y luego se cruzan los axones anteriores y posteriores a este punto.13 Los casos atípicos de agenesia del cuerpo calloso que no siguen esta secuencia suelen estar relacionados con la holoprosencefalia (véase la discusión posterior). Las anomalías del cuerpo calloso suelen asociarse a otras malformaciones cerebrales14 ; las más frecuentes en este estudio fueron las anomalías de la migración neuronal (lisencefalia, 23% y heterotopía, 14%) y los trastornos de la organización cortical (polimicrogiria, 14%) (Tabla 4, Figura 2). La entidad de agenesia del cuerpo calloso con quiste interhemisférico, que se observa con mayor frecuencia en los varones2 , sólo se encontró en un paciente de esta serie. Este paciente era un niño de 6 años y tenía una anomalía migratoria en forma de lisencefalia parcial que afectaba a ambos lóbulos temporales. Aunque la disgenesia del cuerpo calloso podría ser un hallazgo incidental en las imágenes, todos los pacientes con esta anomalía en el grupo de estudio tenían síntomas neurológicos. Las anomalías asintomáticas del cuerpo calloso son más frecuentes en pacientes adultos.
Imagen axial en T2 del cerebro de un niño de 5 años con retraso en el desarrollo que muestra la ausencia del cuerpo calloso permitiendo que el tercer ventrículo tenga una extensión superior (asterisco) y la continuación con la fisura interhemisférica, y mostrando la orientación paralela de los ventrículos laterales. Se observa una heterotopía nodular de la materia gris en la zona periventricular (flechas). El área occipitoparietal derecha muestra una corteza gruesa y la falta de un surco, lo que indica displasia cortical (flecha abierta).
Los síndromes neurocutáneos están probablemente infrarrepresentados en este estudio por dos razones: en primer lugar, algunos de estos síndromes se presentan a una edad superior a los 15 años; los ejemplos son la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa, y fueron excluidos de este estudio. En segundo lugar, otros síndromes neurocutáneos pueden diagnosticarse únicamente mediante TC, por ejemplo el síndrome de Sturge-Weber (figura 3) y la esclerosis tuberosa, y se han excluido de este estudio si no se ha realizado una RMN a los pacientes con estas enfermedades. La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es una enfermedad autosómica dominante descrita inicialmente por von Ricklinghausen en 1882. El defecto genético de esta enfermedad se encuentra en el brazo largo del cromosoma 17.2 El glioma de la vía óptica es el tumor más común que complica esta enfermedad, con una incidencia tan alta como el 15%, pero aproximadamente la mitad son asintomáticos.14 Estos gliomas suelen ser de bajo grado y pueden afectar a ambos nervios ópticos. Los focos brillantes en T2 en la sustancia blanca que se observan en estos pacientes es la típica vacuolización de mielina, que se observa después de los 2 años de edad en los pacientes con NF1 y desaparece después de los 12 años.15 La predilección de estas lesiones por el cerebelo, el tronco cerebral y los ganglios basales coincide con la distribución descrita en la literatura.16 Característicamente, las áreas de vacuolización de mielina no realzan; sin embargo, no es inusual que estas lesiones aumenten en tamaño y número entre los 2 y los 12 años de edad y no deben confundirse con una neoplasia.
Niño de 10 meses con nevus en cuerpo y cara y convulsiones. Imagen axial T1WI mejorada del cerebro que muestra una notable atrofia de ambos hemisferios cerebrales y un realce giriforme en todo el hemisferio derecho. Nótese el agrandamiento del plexo coriode ipsilateral (flecha) que se observa típicamente en los casos de síndrome de Sturge-Weber.
Durante la octava semana fetal las neuronas comienzan a migrar desde la zona germinal a la corteza. Varios factores etiológicos intervienen en la interrupción de la migración neuronal, dando lugar a grados variables de anomalías migratorias debidas a la detención de las neuronas a una distancia inferior a la ubicación normal de la corteza. En la lisencefalia de tipo 1 (clásica) (Figura 4), la superficie del cerebro es completamente lisa (agiria) o presenta giros amplios y planos separados por unos pocos surcos poco profundos (paquigiria).1 Además, los estudios de imagen muestran una corteza gruesa y fisuras silvianas poco profundas y orientadas verticalmente (falta de opercularización) que dan al cerebro la forma de un ocho.17 Se ha demostrado que más de un defecto genético es responsable de la lisencefalia clásica. En algunos tipos de lisencefalia clásica, las madres y hermanas de los pacientes afectados presentan otro tipo de defecto migrañoso (heterotopía en banda o doble corteza).18 Por otra parte, la anteriormente denominada lisencefalia de tipo 2 ya no se considera lisencefalia, sino una malformación cerebral que forma parte del complejo adoquinado que se suele observar en asociación con la distrofia muscular.1 Sólo se identificó un paciente en esta serie con este tipo de malformación cerebral. La heterotopía de la materia gris se refiere a neuronas normales en una localización anormal. Los pacientes con heterotopía casi siempre presentan epilepsia, cuya gravedad y pronóstico está en función de la gravedad de la heterotopía.17 La materia gris heterotópica puede estar localizada subependimariamente, subcorticalmente o entre los ventrículos y la corteza. Las islas heterotópicas pueden tener una configuración nodular o en banda y su intensidad de señal en la RM sigue la de la corteza cerebral en todas las secuencias de pulso.19 Estas lesiones no están rodeadas de edema y no realzan.
Imagen coronal en T2 del cerebro de una niña de 1 año con convulsiones, que demuestra los hallazgos clásicos en la lisencefalia completa. La corteza cerebral es notablemente gruesa y carece de giroscopios (superficie lisa), la interfaz materia gris/blanca es lisa, y las fisuras silvianas están poco desarrolladas. Este aspecto es muy similar al del cerebro fetal inmaduro.
Entre los trastornos del cierre del tubo neural identificados en este estudio se encuentran los meningoencefaloceles, las malformaciones de Chiari y los dermoides. Los cefaloceles son extensiones extracraneales de estructuras intracraneales a través de un defecto craneal. Clásicamente, las estructuras intracraneales herniadas permanecen conectadas a las intracraneales a través del defecto craneal, pero en raros casos esta conexión puede perderse y el cefalocele se denomina entonces cefalocele secuestrado o meningocele.20 Los cefaloceles pueden ser anomalías aisladas, pueden estar asociados a otras anomalías o pueden formar parte de un síndrome.17 La asociación entre holoprosencefalia y cefalocele que se ha identificado en un paciente de esta serie es una asociación extremadamente rara.21 El sello distintivo de la malformación de Chiari I es la hernia amigdalina cerebelosa por debajo del foramen magnum. Esta malformación provoca hidrocefalia y a veces siringomielia, pero no suele asociarse a otras malformaciones cerebrales. La malformación de Chiari II, en cambio, se asocia prácticamente siempre a un mielomeningocele lumbar y, con frecuencia, a malformaciones cerebrales. En este estudio, las malformaciones cerebrales más comúnmente asociadas a Chiari II fueron la polimicrogiria y la disgenesia del cuerpo calloso. El sello distintivo de Chiari II es la fosa posterior pequeña debido a una inserción tentorial baja que conduce a la herniación del cerebelo superiormente por encima del tentorio e inferiormente por debajo del foramen magnum. Se producen otros cambios en la fosa posterior secundarios a esta herniación cerebelosa, como el arrastre del cerebelo alrededor del tronco cerebral, el desplazamiento hacia abajo de la médula oblonga, la elongación del cuarto ventrículo y la concavidad del clivus. La malformación de Chiari III es una afección extremadamente rara2 y sólo se ha identificado un caso en este estudio. En esta malformación existe, además de las alteraciones habituales de Chiari II, una herniación posterior del cerebelo y a veces del tronco cerebral por espina bífida a nivel de C1 o C2. El dermoide es el resultado de una disyunción incorrecta del neuroectodermo del ectodermo cutáneo durante la tercera o cuarta semana de gestación (heterotopía ectodérmica). El dermoide puede asociarse a defectos del seno dérmico y del cráneo, que se observaron en los cuatro pacientes de este estudio. En estos casos, el paciente puede presentar meningitis.
Cuando las neuronas llegan a la zona de la corteza pero no se desarrollan en giros normales, la afección se denomina trastorno de la organización cortical, que incluye polimicrogiria, esquizencefalia y displasia cortical focal. Los trastornos de la organización cortical pueden ser focales o difusos. Hay una falta de formación giral normal con una corteza gruesa. El síndrome perisilviano bilateral congénito es una enfermedad familiar caracterizada por la polimicrogiria que afecta a la corteza en una extensión variable alrededor de las fisuras silvianas.22 La obtención de imágenes de la polimicrogiria requiere una selección cuidadosa de las secuencias de pulso de RM para identificar adecuadamente la anomalía giral, que con frecuencia se pasa por alto en las secuencias de pulso estándar. La secuencia SPGR de 3 dimensiones ha demostrado su papel en la obtención de imágenes de tales condiciones.
En conclusión, en este estudio se ha demostrado un predominio de los defectos de cierre del tubo neural, de las anomalías migratorias corticales y de las anomalías del cuerpo calloso, y los resultados son similares a lo que se ha observado en otras partes del mundo. Aunque la mayoría de las malformaciones cerebrales congénitas seguían el patrón y el aspecto habituales y comúnmente descritos, algunas no lo hacían. Se encontraron patrones y asociaciones inusuales, que requirieron un mayor seguimiento por imágenes, una evaluación neurológica y un estudio y asesoramiento genético.