DISCUSIÓN
Este estudio añade tres nuevos hallazgos a la literatura sobre caídas y equilibrio en la FM: 1. las puntuaciones objetivas de equilibrio, 2. la confianza subjetiva en el equilibrio y 3. la frecuencia de las caídas. Todos fueron deteriorados en la FM comparado con controles sanos emparejados por edad. Los cinco subcomponentes del BESTest objetivo eran anormales en la FM, y significativamente diferentes de los controles, indicando que ningún componente individual del equilibrio era responsable de las puntuaciones pobres del equilibrio total. Estos resultados son consistentes con la hipótesis de que la FM afecta a varios subsistemas responsables del control postural. Además, los pacientes eran muy conscientes de sus déficits de equilibrio reflejados en su baja confianza subjetiva en el equilibrio. En esta muestra de la FM, es especialmente llamativo el deterioro de los límites de estabilidad hacia delante y hacia atrás, la inestabilidad al utilizar ajustes posturales anticipatorios asociados con el levantamiento sobre los dedos de los pies o sobre un pie y la incapacidad de mantener la velocidad de la marcha durante la distracción cognitiva.
Además, es notable que las desviaciones estándar para el equilibrio en los pacientes con FM, según lo medido por el BESTest (total y subcomponentes), fueron de tres a cuatro veces las de los controles sanos, lo que sugiere un alto grado de variabilidad en el deterioro del equilibrio en esta muestra de la FM. Basándonos en nuestros datos, los pacientes con FM con dolor de tipo neuropático concurrente pueden representar un subgrupo de este tipo.
También exploramos si las puntuaciones totales del FIQ o los síntomas individuales de la FM se correlacionaban con cualquiera de los cinco subcomponentes del BESTest. Curiosamente, todos los síntomas individuales de la FM se correlacionaron significativamente con el subcomponente Límites de estabilidad. Esto indica que los síntomas de fatiga, rigidez, dolor, sueño, ansiedad y sensación de depresión se asociaron con la dificultad para saber hasta dónde se puede inclinar desde una posición sentada, alcanzar con precisión la realineación vertical, mantener el equilibrio mientras se está de pie con los ojos cerrados, y alcanzar lateralmente o hacia adelante mientras se mantienen los talones en el suelo. Es importante destacar que nuestros datos sugieren que es la constelación de síntomas de la FM y no el dolor por sí solo lo que puede ser responsable del mal equilibrio demostrado en este estudio.
La ralentización significativa de la marcha cuando se divide la atención en una tarea cognitiva secundaria, como la aritmética mental, se cree que representa un aumento de los recursos atencionales en el equilibrio y la marcha, que normalmente se controlan automáticamente. El equilibrio y la estabilidad postural durante la marcha requieren más atención con el aumento de las limitaciones en el rendimiento motor debido a los sistemas sensoriales deteriorados, los sistemas musculoesqueléticos o el procesamiento central, todo lo cual podría verse afectado por la FM. Una capacidad atencional reducida debido a déficits cognitivos o al dolor también puede resultar en la ralentización de la marcha durante una tarea cognitiva, una respuesta exhibida por nuestros pacientes con FM pero no por los controles sanos. En los pacientes de edad avanzada, la combinación de la prueba Timed-up-and-Go (TUG) con una tarea cognitiva, como en nuestro estudio, aumenta el tiempo para completar el TUG más largo en aquellos con una historia de múltiples caídas (11). La capacidad de procesamiento dual de las tareas motoras y cognitivas es mejor en los individuos más jóvenes en comparación con los de mayor edad (20), lo que sugiere que el aumento de la dificultad para realizar la tarea dual de caminar en los pacientes con FM podría ser similar a lo que ocurre con el envejecimiento.
La debilidad, la reducción de la flexibilidad y el alto IMC también podrían contribuir a un mal control del equilibrio, pero esto probablemente no puede explicar el mal equilibrio en los pacientes con FM en este estudio. Controlamos el IMC alto en nuestro análisis y todos los pacientes eran lo suficientemente fuertes como para caminar de forma independiente y tenían músculos de tobillo lo suficientemente fuertes como para pararse en los dedos de los pies o en los talones mientras se sostenían en el probador. Tenían suficiente flexibilidad de tronco para inclinarse lateralmente al sentarse aunque tenían pequeños límites de estabilidad hacia delante y hacia atrás al intentar inclinarse hacia delante y hacia atrás, quizás en parte debido al dolor axial presente en todos los pacientes con FM. La fascitis plantar y la tendinitis del tobillo podrían perjudicar aún más el equilibrio en esta población, ya que el dolor en los pies debido a la artritis es uno de los mayores factores de riesgo de caídas (21-23). A medida que las personas con FM envejecen, esperamos que su riesgo de caídas aumente aún más rápido que el de las personas sin FM. Sin embargo, nuestros datos no revelaron ninguna correlación entre las caídas y la edad en los pacientes con FM, r =0,04, p=0,84.
La escasa estabilidad postural durante la marcha en el BESTest concuerda con las alteraciones de la marcha notificadas recientemente en pacientes con FM (24-26). Auvinet examinó la marcha relajada en 14 mujeres con FM en comparación con 14 controles emparejados por sexo, edad, altura y peso corporal. Sus datos demuestran que la velocidad de la marcha estaba significativamente disminuida (P<0,001) como resultado de la reducción de la longitud de la zancada (P<0,001) y de la frecuencia del ciclo (P<0,001). En otro estudio sobre la marcha, Pierrynowski evaluó a 22 mujeres con FM y a 11 controles sanos (HC). A diferencia de Auvinet, estos datos sugieren que la FM y los HC caminan con longitudes, tiempos y velocidades de zancada, ángulos articulares y fuerzas de reacción del suelo externamente similares. Sin embargo, los pacientes difieren de los controles en sus patrones de reclutamiento muscular. En concreto, los pacientes con FM impulsan preferentemente su marcha utilizando los flexores de la cadera en lugar de los flexores plantares del tobillo. Graven-Nielsen ha evaluado la respuesta de la actividad muscular en reposo, estática y dinámica a la inyección de solución salina hipertónica en el músculo vasto medial con la actividad de la electromiografía (EMG) y la fuerza de contracción del músculo tibial anterior en pacientes con FM. En reposo, no se encontró evidencia de hiperactividad EMG durante el dolor muscular experimental, pero el tiempo de resistencia a la contracción se redujo significativamente (p < 0,043). Además, durante las contracciones dinámicas, la actividad EMG aumentó en el músculo antagonista del músculo doloroso, lo que sugiere una adaptación funcional de la coordinación muscular para limitar los movimientos. Estos datos apoyan la noción de que las tareas de equilibrio y marcha son muy dependientes de las entradas somatosensoriales de los músculos, y pueden verse alteradas por el dolor muscular. La importancia del entrenamiento muscular para mejorar el equilibrio se puso de manifiesto en un reciente programa de intervención con ejercicios de 6 meses de duración en el que se informó de una mejora estadísticamente significativa en el tiempo de bipedestación con una sola pierna en el grupo de ejercicios (27). Además, un programa de ejercicio acuático de 12 semanas en la FM demostró recientemente que el ejercicio no sólo mejoró el tiempo de apoyo de una pierna a ciegas, sino que después de 4 meses de desentrenamiento, las puntuaciones disminuyeron, volviendo a la línea de base (28).
La investigación futura tendrá que determinar si la FM está asociada con déficits en la función vestibular, la propiocepción, la orientación espacial-visual, la fuerza muscular, los reflejos posturales, la disfunción de la presión arterial ortostática o los déficits atencionales. Aunque excluimos a los pacientes con mareos, traumatismos craneoencefálicos previos y diagnóstico de problemas vestibulares o neuropatía periférica, es posible que hubiera déficits en estos sistemas. En este estudio no se midió la presión arterial. Unos pocos estudios han documentado alteraciones otológicas en pacientes con FM que podrían resultar en una función vestibular anormal. En el 15% de los pacientes con FM se informó de una pérdida de audición neurosensorial y (29) en otro estudio, el mareo fue la queja más común, seguida del tinnitus, la pérdida de audición y el vértigo. La maniobra de Dix-Halpike fue positiva para el vértigo rotatorio en el 21% de los pacientes, consistente con el vértigo posicional periférico, sin signos de pérdida vestibular con la prueba calórica bitérmica (30). Los potenciales auditivos corticales P300 relacionados con eventos (ERP) también tienen una amplitud significativamente menor en los pacientes con FM que en los controles. Tras el tratamiento con sertralina, las amplitudes de los P300 auditivos del grupo con FM fueron casi iguales a las del grupo de control. Se planteó la hipótesis de que las ERP de menor amplitud en la FM eran el resultado de una disfunción cognitiva de orden superior, y que esto podría revertirse mediante el tratamiento con sertralina.
También se descubrió que las respuestas auditivas del tronco cerebral (ABR) eran anormales en el 30-31% de los pacientes con FM (31). A diferencia de los potenciales relacionados con eventos P 300, que miden la percepción consciente del sonido, una respuesta anormal del tronco cerebral es más sugestiva de un déficit neurofisiológico del tronco cerebral. El trastorno de la función del tronco cerebral en la fibromialgia también fue respaldado por una investigación que utilizó pruebas oculomotoras en 36 pacientes con fibromialgia en comparación con 71 controles sanos. Los movimientos oculares sacádicos fueron anormales en el 42% y los movimientos oculares de seguimiento suave fueron anormales en el 18 9% de los pacientes con FM (32). El tronco del encéfalo es un lugar importante no sólo para el control de los movimientos oculares y el procesamiento auditivo, sino también para la integración multisensorial y el circuito de sinergia muscular para el control postural (6;10;31).
El estudio actual está limitado por el pequeño tamaño de la muestra y la falta de distribución normal de los hallazgos en los pacientes sanos de control, que estaban sesgados hacia las puntuaciones de equilibrio perfecto. No obstante, se espera que un mayor tamaño de la muestra aumente la potencia y diferencie aún más los problemas de equilibrio de la FM de los de los controles sanos. Los ensayos futuros podrían considerar la comparación de pacientes con FM con controles sanos de edad avanzada. Este diseño fue desarrollado por Glass y sus colegas, quienes demostraron que la memoria y la cognición en la FM eran similares a las de los controles sanos libres de enfermedad pero emparejados de otra manera, que eran 20 años mayores (33). La generalización de los resultados está limitada por la muestra de atención terciaria. El diseño transversal de este estudio limita nuestra capacidad de hacer inferencias sobre la relación causal entre la FM y las perturbaciones del equilibrio. Sin embargo, estos resultados apoyan fuertemente la noción de que los pacientes con FM tienen múltiples problemas objetivos de equilibrio que están relacionados con las caídas.
El historial de caídas realizado en este estudio está potencialmente limitado por el sesgo de recuerdo retrospectivo. Los ensayos de seguimiento muestran considerar la notificación de caídas en tiempo real, como el uso de un diario electrónico o llamadas telefónicas para preguntar sobre las caídas cada semana. La notificación de las caídas debería incluir no sólo las «caídas involuntarias en el suelo o en una superficie inferior, como en este estudio», sino también las «casi caídas» en las que los pacientes se enganchan a los muebles u otras superficies tras una pérdida de equilibrio. También deberían recogerse datos sobre las circunstancias que rodean la caída.
Se necesita más información sobre los efectos secundarios de la medicación para la FM y su posible contribución a las caídas y al deterioro del equilibrio, ya que se sabe que múltiples medicamentos aumentan el riesgo de caídas (21). Muchos medicamentos para aliviar el dolor de la FM, como los opiáceos, los relajantes musculares y los antidepresivos, pueden perjudicar el equilibrio (34) y el 44-74% de nuestros pacientes con FM reclutados estaban tomando estos medicamentos. Como mínimo, los ensayos futuros podrían requerir que los pacientes estén en un régimen estable de medicamentos durante el tiempo mínimo necesario para adaptarse fisiológicamente a los fármacos. En este ensayo no se diferenciaron los medicamentos nuevos de los establecidos.
En resumen, el equilibrio está comprometido en la FM según datos objetivos y subjetivos. Se necesitan más estudios objetivos para identificar la contribución relativa de las alteraciones neurales y musculares a la estabilidad postural en pacientes con FM. Estos hallazgos serán críticos para futuras intervenciones de ejercicio y prevención de caídas dirigidas a reducir las caídas y mejorar el equilibrio en pacientes con FM.