DISCUSIÓN
La hemoglobina fetal, un rasgo hereditario en los adultos que representa una diversidad fenotípica sustancial de la enfermedad de células falciformes, se estimó en sujetos de control (HbAA) y en pacientes conocidos con HbSS en estado estacionario para su comparación.El nivel medio de hemoglobina F (HbF) esperado en los controles HbAA se supone que es <1,5%(11) y la media derivada de 1,04 en este estudio fue dentro de lo normal. En estudios anteriores se obtuvo un nivel medio de hemoglobina fetal de 6,4±4,0% (12) y 7,4±3,6% (13), pero la media de HbF de 5,16 en este estudio es ligeramente inferior a ambos valores anteriores. Sin embargo, la media de HbF de los pacientes obtenida en este estudio está de acuerdo con estudios anteriores (14). Aunque la media de HbF en las mujeres, de 4,99, fue ligeramente superior a la de los hombres (4,71), no hubo diferencias estadísticamente significativas (p = 0,773). Este hallazgo puede no estar de acuerdo con el estudio de análisis de la curva de supervivencia comparativa que encontró que los pacientes varones con HbSS tenían un mejor pronóstico general que las mujeres (15). Otro estudio local encontró un nivel estadísticamente más alto de HbF en los varones que en las mujeres. (13)
La anemia de células falciformes (ACS) fue el primer trastorno monogénico humano que se caracterizó a nivel molecular (16) y hasta el momento no se ha conseguido. Las manifestaciones clínicas de la anemia de células falciformes se deben a la tendencia de la hemoglobina falciforme a polimerizar a tensiones reducidas de oxígeno y a deformar los glóbulos rojos en la forma rígida característica de las células falciformes. Estos glóbulos rojos inflexibles no pueden atravesar la microcirculación de forma eficaz, lo que provoca anemia (debido a la destrucción de los glóbulos rojos) y una oclusión vascular intermitente que provoca daños en los tejidos y dolor (17). Esta cuenca derivada de la hemoglobina falciforme se inhibe en los pacientes con un nivel elevado de HbF.
Aunque todos los pacientes con SCA tienen exactamente el mismo defecto molecular, existe una variación clínica considerable, que va desde la muerte en la primera infancia (18), hasta una vida normal con pocas complicaciones(4) debido a la influencia de modificadores genéticos de la SCA como la coexistencia de la atalasemia (19). Por lo tanto, los pacientes con niveles elevados de HbF suelen tener un curso clínico relativamente leve (20) porque la HbF reduce la tendencia de la HbS a polimerizarse dentro del glóbulo rojo. Esto pone de manifiesto la necesidad de determinar la HbF junto con la HbA2 para ayudar a diferenciar la HbSS, la HbS-beta-talasemia y la HbS-HPFH y, por lo tanto, la determinación de la HbA2 y la HbF debería pasar de ser una actividad de investigación a una herramienta rutinaria con el fin de proyectar el manejo de la SCA a un nivel en el que el curso clínico entre otros pueda predecirse fácilmente en el momento del diagnóstico.
Los estudios genéticos han establecido que el aumento del nivel de HbF puede ser el resultado de deleciones raras dentro del grupo de betaglobingeno o de mutaciones puntuales en los promotores de los genes de la gamma-globina fetal (persistencia hereditaria de la hemoglobina fetal, HPFH), sin embargo,Se sabe que hay otros loci que aumentan los niveles de HbF en la vida adulta, que se han identificado mediante una combinación de análisis de todo el genoma dentro de una gran familia(21) y dentro de parejas de gemelos(22), lo que ha llevado a la identificación de dos loci de rasgos cuantitativos (QTL) con gran influencia en los niveles de hemoglobina fetal en adultos. Lettre et al(23) han demostrado que una proporción significativa de la variación en los niveles de HbF y la frecuencia de las crisis dolorosas en pacientes con SCA, se explican por cinco polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) comunes en estos loci.Un agente farmacológico, la Hidroxiurea, (producido y en uso desde 1994), y su eficacia fue afirmada cuando un gran estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y con placebo en América de 299 sujetos mostró que el fármaco redujo significativamente no sólo la frecuencia y la gravedad de las crisis dolorosas, sino también la incidencia del síndrome torácico agudo, y las necesidades de transfusión de sangre (24). Su mecanismo de acción preciso se desconoce, pero provoca un aumento de las concentraciones de hemoglobina fetal en la mayoría de los sujetos al interferir físicamente en el proceso de polimerización de la desoxihemoglobina S. Aunque la hidroxiurea no es una cura para la enfermedad de células falciformes, en la actualidad debería ofrecerse a nuestros pacientes gravemente afectados por la enfermedad de células falciformes, ya que el riesgo de enfermedad sintomática grave y de muerte prematura está correlacionado con la concentración de hemoglobina fetal (25). El fármaco será beneficioso para el 21% de los pacientes con SCA de este estudio cuyos niveles de %HbF eran inferiores al 2% y para algunos del 68,2% con %HbF que oscilaban entre el 2,1% y el 10,0%.
Es imprescindible estimar siempre no sólo los niveles de HbF, sino también los de HbA2 para poder definir claramente el curso clínico de cada paciente con anemia falciforme. Hay que ayudar a los países con pocos recursos a equipar sus laboratorios de hemoglobinopatías para que puedan tener y utilizar libremente equipos como el isoelectroenfoque, los estudios de cromatografía líquida de alto rendimiento (HPLC) y la inmunodifusión radial, que separarán y cuantificarán claramente todas las variantes de la hemoglobina.