Discusión
Este estudio muestra que las variables clínicas y patológicas examinadas no fueron capaces de predecir el pronóstico en el SpSCC. Hasta donde sabemos, este estudio representa la segunda serie de casos más grande en la literatura y tiene el mayor tiempo de seguimiento disponible para los pacientes con SpSCC. El SpSCC es relativamente infrecuente, y existen pocas series de casos en la literatura que describan las características clinicopatológicas y los resultados.1-4
La nomenclatura del SpSCC en la cabeza y el cuello ha sido controvertida: estos tumores se han denominado carcinosarcoma, pseudosarcoma y carcinoma de células escamosas sarcomatoide.1 Hemos optado por utilizar el término variante de células fusiformes porque se trata de un tumor de células epiteliales con diferenciación morfológica hacia células fusiformes o sarcomatoide. Esto fue validado por Choi et al,5 que examinaron la pérdida de heterocigosidad en los cromosomas que se sabe que están asociados al SpSCC. Estos investigadores encontraron una tasa de concordancia del 80% al comparar las mutaciones dentro de estos dos tipos de células, lo que les llevó a concluir que estos tumores se originan a partir de una célula pero se encuentran en diferentes etapas evolutivas tanto a nivel genético molecular como morfológico. Gleason et al6 también establecieron que p63, un factor de transcripción que se encuentra en las células madre epidérmicas, está activo en las células proliferantes de los pacientes diagnosticados con SpSCC. Del mismo modo, Ansari et al7 encontraron patrones idénticos de expresión de la proteína p53 en el 95% de los tumores al comparar los componentes fusiformes y epiteliales dentro de un tumor. Otras pruebas demuestran que estos tumores hacen metástasis a la manera de un carcinoma epitelial.
Este estudio también muestra que el SpSCC tiene una alta propensión a la recidiva local, aunque la supervivencia global es similar a la del SCC convencional. Los subsitios de esta enfermedad incluyen la laringe, la faringe y las cavidades oral y nasal1 (en orden descendente), y se han notificado casos de tumores en el seno maxilar y la tráquea.8,9 Más de la mitad de nuestros pacientes desarrollaron una recidiva, y el 88% de ellos reapareció localmente. La recidiva local o regional coincide con otros informes de la literatura. Ellis y Corio3 informaron de que el 69% de sus pacientes recidivaron durante su período de estudio (no se informó de la duración del seguimiento).
En nuestra serie, la supervivencia global fue similar a la de los pacientes con CCE convencional, aunque no diseñamos un estudio controlado para probar esta hipótesis. Nuestras tasas de supervivencia son algo mejores que las reportadas en la literatura para el SpSCC. Su et al2 identificaron a 18 pacientes con CCE de la cavidad oral y la orofaringe y encontraron una supervivencia global a los 3 años del 27,5%. Observaron una tasa de recidiva local y de metástasis a distancia del 73,3% y del 33,3%, respectivamente. Estas diferencias son probablemente atribuibles a la variabilidad del estadio en el momento de la presentación, la heterogeneidad de nuestro grupo (la inclusión de tumores primarios laríngeos mejorará la supervivencia) y la evolución de los paradigmas de tratamiento en el cáncer de cabeza y cuello. Estos pacientes no parecen haber recibido tratamiento adyuvante. Ellis y Corio3 informaron de que la supervivencia global de los pacientes con SpSCC de la cavidad oral era del 31% (14/45). La supervivencia media de los que murieron por la enfermedad fue inferior a 2 años. De nuevo, los tumores de la cavidad oral parecen comportarse de forma más agresiva que otros subsitios en estos estudios.
Grupos anteriores han examinado factores tumorales como la profundidad del tumor y la invasión de los tejidos circundantes para identificar factores de riesgo de recurrencia y supervivencia. Leventon y Evans1 descubrieron que los tumores más invasivos tienen una peor supervivencia global tras examinar a 20 pacientes con SpSCC confirmado patológicamente. Los tumores invasivos se definieron como los que invaden «músculo, glándulas salivales menores o respiratorias accesorias, o hueso». No se estratificó por esta variable, pero estos pacientes parecían tener en su mayoría tumores T4 según la descripción. Nuestro estudio no encontró diferencias significativas en cuanto a la recidiva o la supervivencia en función del estadio T. La mayoría de nuestros tumores invasivos se encontraban en la cavidad oral, y en nuestra cohorte, esto supuso una tendencia hacia un peor pronóstico sin alcanzar significación.
La presencia de un tumor exofítico se ha descrito históricamente como un factor pronóstico favorable en algunas series.1 No existe una definición de tumor exofítico en la literatura, y éste puede ser tanto un diagnóstico clínico como patológico. Iguchi et al10 los dividieron aún más, asociando los tumores endofíticos con una mayor tasa de metástasis ganglionares y peor supervivencia.10 En este estudio no encontramos diferencias en la supervivencia en función de la presencia de un tumor exofítico (datos no mostrados). Esto puede deberse a la variabilidad de la definición de un tumor exofítico o al tamaño limitado de la muestra.
Dentro del grupo de 15 pacientes con un tumor primario laríngeo, 10 pacientes fueron tratados con radiación primaria con o sin quimioterapia y 5 pacientes con cirugía. Hubo 6 fracasos de tratamiento en el grupo de radiación frente a 1 en el grupo de cirugía. Además, 4 de los 6 pacientes que recibieron radiación como tratamiento primario tenían tumores glóticos T1. Está bien establecido en la literatura que las tasas de curación de los tumores glóticos T1 y T2 tratados con radiación son superiores al 80%.11 Aunque nuestros números fueron pequeños, una inferencia razonable es que estos tumores no son tan radiosensibles a los regímenes de radiación normales y que la cirugía puede ser una mejor opción. De hecho, de los 6 pacientes que desarrollaron una recidiva en el grupo de radiación, 3 se salvaron con cirugía. Esto es similar a la experiencia de Lewis et al4 en la clínica Mayo. Encontraron una tasa de recidiva del 18% y una tasa de supervivencia global del 50% con una mediana de seguimiento de 6,4 años en pacientes tratados con cirugía para el CCEE de laringe. Todos estos pacientes fueron tratados con cirugía como modalidad primaria.
En el grupo orofaríngeo, 4 pacientes fueron tratados con quimiorradiación y 3 pacientes fueron tratados con cirugía. Tres de los 4 pacientes tratados con quimiorradiación desarrollaron una recidiva, y todos fueron salvados con cirugía. Sin embargo, no hubo diferencias en la supervivencia global entre los dos grupos. Nuestra primera observación es que el número de pacientes con CCEO orofaríngeo es relativamente pequeño. En nuestra institución, el tratamiento primario de estos tumores se realiza con quimiorradiación, por lo que el diagnóstico del CCEE se realiza a partir de una pequeña biopsia del tumor sin la muestra completa, lo que permite un error de muestreo. Varios estudios hacen hincapié en el examen seriado de las muestras de tejido porque esta lesión puede confundirse con otras neoplasias o pasar por alto el componente de células fusiformes por completo.1,10
Nuestra segunda observación es la elevada tasa de fracaso de los tumores orofaríngeos tratados con quimiorradiación. Aunque el tamaño de la muestra es de nuevo pequeño, una tasa de recurrencia del 75% es alta y todos estos pacientes pudieron ser salvados con cirugía, lo que fue inesperado. Un mayor conocimiento de la biología tumoral del SpSCC aportaría más información sobre el tratamiento adecuado para estos pacientes.
Las limitaciones de este estudio incluyen la falta de un grupo de control para hacer comparaciones con el CCE convencional, aunque éste no era un objetivo primario. También puede haber habido un sesgo de selección, ya que somos un centro de referencia de atención terciaria, y muchos pacientes pueden haber fracasado en otros tratamientos antes de llegar a nuestro centro.