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Tabla 4

En base a la literatura científica disponible, un sistema de clasificación diagnóstica por niveles, como el TBSRTC o incluso los otros esquemas, demostró ser una excelente herramienta para el diagnóstico y manejo de las lesiones tiroideas. La principal ventaja del TBSRTC es la estandarización de las terminologías utilizadas para informar sobre la citología tiroidea. Las 6 categorías diagnósticas de la TBSRTC se establecieron a partir de la probabilidad de mostrar evidencia de malignidad si una lesión tiroidea se colocaba en una categoría específica. La ventaja de este enfoque es que cada una de estas categorías diagnósticas se asocia con un riesgo implícito secuencialmente creciente de malignidad que se convierte en una recomendación para el manejo clínico y quirúrgico. Por el contrario, los otros sistemas no especifican claramente un riesgo de malignidad para cada categoría, aunque sus categorías diagnósticas están relacionadas con un algoritmo de gestión.

En Bahrein, los patólogos utilizaban el sistema actualmente utilizado en el Reino Unido, que fue descrito por primera vez en 2002 por la British Thyroid Association/Royal College of Physicians, modificado y reafirmado en 2007 por el Royal College of Pathologists en asociación con la British Thyroid Association. El sistema del Royal College of Pathologists utiliza las categorías sugeridas originalmente por Thy1-5 pero con especificaciones ampliadas para cada categoría. Desgraciadamente, fue difícil recopilar datos antes de 2013 para comparar nuestra experiencia con el TBSRTC con el sistema británico.

Aunque es fácil diagnosticar la mayoría de las lesiones benignas y malignas sencillas, los retos diagnósticos surgen cuando los aspirados son cuantitativa o cualitativamente inadecuados para excluir un proceso neoplásico. Al igual que el TBSRTC, todos los demás sistemas de notificación también proporcionan categorías para las muestras citológicas no diagnósticas, las lesiones benignas y las lesiones malignas. Sin embargo, difieren en la terminología utilizada para informar de las lesiones dudosas. El TBSRTC utiliza dos categorías distintas para las lesiones limítrofes: «AUS/FLUS» y «neoplasia folicular o SFN», mientras que el sistema británico utiliza una única categoría de ThyIII para todos los casos limítrofes, pero con el uso de «ThyIIIa» para una posible neoplasia con atipia y «ThyIIIf» para una posible neoplasia que sugiera una neoplasia folicular. La nueva categoría de AUS/FLUS en el TBSRTC incluye un subconjunto de lesiones no fácilmente clasificadas como benignas, sospechosas o malignas, mientras que la categoría SFN se reserva para especímenes sospechosos de carcinoma folicular. Sobre la base de la TBSRTC y con el apoyo de muchos estudios, se observa que los casos de AUS/FLUS tienen un menor riesgo de malignidad en el seguimiento quirúrgico que los pacientes con un diagnóstico inicial de SFN en la citología, lo que pone de relieve la importancia de dicha distinción. Además, difieren en el manejo clínico, donde los pacientes con AUS/FLUS deben ser seguidos con FNA repetida u observación, y los pacientes con SFN deben ser sometidos al menos a una lobectomía tiroidea para determinar el tipo de lesión folicular y descartar un carcinoma folicular.

Por otro lado, el sistema italiano utiliza el TIR 3 para la proliferación folicular (riesgo bajo indeterminado) y el TIR 4 para la sospecha de malignidad (riesgo alto indeterminado). Bongiovanni et al. han comparado el sistema Bethesda de 6 niveles con el sistema italiano de 5 niveles y han llegado a la conclusión de que ambos sistemas muestran valores predictivos negativos similares para las categorías benignas (Categoría II en TBSRTC y TIR 2) y valores predictivos positivos para las categorías de neoplasia folicular (Categoría IV y TIR 3) y las categorías malignas (Categoría VI y TIR 5). La diferencia más significativa entre los sistemas de 5 y 6 niveles fue la disminución del porcentaje de casos clasificados como benignos (83,9% frente al 55,4%), debido principalmente a la introducción de la categoría AUS/FLUS. Es evidente que los casos de AUS/FLUS fueron rebajados en los sistemas de 5 niveles a la categoría de benignos, lo que dio lugar a un menor número de pacientes remitidos a cirugía en comparación con el de 6 niveles (9,1% frente a 36,5%). Kiernan et al. informaron también de un aumento del número de FNACs tiroideos preoperatorios tras la adopción del TBSRTC y de un aumento de pacientes sometidos a cirugía tiroidea por resultados de FNAC indeterminados. En conclusión, el sistema de 6 niveles (TBSRTC) parece estar asociado con un enfoque de manejo quirúrgico más agresivo en comparación con los otros sistemas.

La frecuencia de diagnóstico de cada categoría Bethesda reportada en nuestra institución está dentro de los rangos reportados en otras cohortes, incluso la alta frecuencia de diagnóstico de la categoría Bethesda III (AUS/FLUS). El mayor porcentaje de esta categoría puede reflejar el cuidado de nuestros patólogos para evitar resultados tanto falsos positivos como falsos negativos. Según el TBSRTC, la incidencia del diagnóstico de la categoría III debería ser <7%, mientras que en nuestro estudio es de alrededor del 12%. Esta categoría de diagnóstico en el TBSRTC suele reservarse para los especímenes que cumplen uno de los siguientes criterios población prominente de microfolículos en un aspirado que no cumple los criterios de «neoplasia folicular/SFN», predominio de células de Hurthle en un aspirado poco celular con escaso coloide, interpretación de la atipia de células foliculares dificultada por artefactos de la preparación de la muestra, una muestra moderada o marcadamente celular compuesta por una población prácticamente exclusiva de células de Hurthle en el entorno clínico que sugiere una tiroiditis linfocítica (Hashimoto) y un bocio multinodular, características focales que sugieren un carcinoma papilar, células atípicas de revestimiento de quistes, una población menor de células foliculares que muestran un agrandamiento nuclear con nucleolos prominentes o un infiltrado linfoide atípico. Sin embargo, AUS/FLUS es una categoría subjetiva heterogénea y seguirá mostrando una amplia variabilidad interobservador. Según las directrices de gestión de los nódulos de categoría III de Bethesda, debe repetirse la biopsia a los 3 meses. En nuestro estudio, curiosamente, sólo se repitió la PAAF en 7 de los 85 casos, mientras que la resección quirúrgica se realizó en 25 casos. El bajo número de PAAF de seguimiento y el alto número de manejo quirúrgico para los casos de AUS/FLUS, muy probablemente refleja las decisiones y preferencias de tratamiento tanto de los clínicos como de los pacientes en nuestro hospital y comunidad.

Atipia de significado indeterminado (paciente con historia de tiroiditis de Hashimoto). Las células foliculares oncocíticas muestran un agrandamiento nuclear (frotis, tinción de May-Grünwald Giemsa, ×40)

El sistema Bethesda asigna un riesgo de malignidad para cada categoría. En comparación con el TBSRTC, la frecuencia de malignidad en nuestro estudio fue comparable para la categoría I (6,7% frente a 1%-4%), ligeramente superior tanto en la categoría II (15% frente a 0%-3%) como en la categoría III (28% frente a 5%-15%), y cercana al TBSRTC en la categoría IV (22,2% frente a 15%-30%), la categoría V (72,8% frente a 60%-75%, y la categoría VI (100% frente a 97%-99%). El alto riesgo de malignidad (15%) observado en la categoría II (benigna), que no debería superar el 3%, requiere una evaluación adicional que incluya una correlación radiológica y patológica para excluir los casos con malignidad incidental. El mismo hecho ha sido enfatizado por las Guías de Manejo de la Asociación Americana de Tiroides de 2015, que reportó un riesgo de 1%-10% de malignidad asociado a la categoría citológica benigna. En cuanto a la categoría III, aunque la incidencia de malignidad es ligeramente elevada, sigue estando dentro del rango reportado en la literatura que es del 6%-50%.

Se realizó una comparación entre el porcentaje de casos en cada categoría del sistema Bethesda y el riesgo de malignidad en cada categoría entre nuestro estudio y los estudios de Oriente Medio y del mundo, y se resume en la Tabla 5. La comparación muestra resultados variables tanto en la distribución de los casos como en el riesgo de malignidad asociado a cada categoría. Hay muchos factores que influyen en esta variabilidad, como la experiencia de las instituciones en el uso de la TBSRTC, el tamaño de la cohorte y el número de casos seguidos de cirugía, además de otras causas como los errores de muestreo, especialmente en el caso de las lesiones quísticas y las glándulas tiroideas con múltiples nódulos, o razones técnicas, como la preparación de los portaobjetos, el número de pases de FNA y el uso de métodos guiados por imagen. Además, existe una superposición de características citológicas entre los nódulos benignos y malignos, como los surcos nucleares e incluso las pseudoinclusiones nucleares, que no son necesariamente patognomónicas del carcinoma papilar de tiroides. Sin embargo, todos los estudios han mostrado resultados consistentes en términos de porcentaje de casos sospechosos de malignidad y casos malignos, y los mismos riesgos de malignidad en ambas categorías.

Tabla 5

Comparación del porcentaje de casos en cada categoría de Bethesda y del riesgo de malignidad en las muestras histopatológicas entre el presente estudio y otros estudios de Oriente Medio y otros países

Con respecto a la distribución de los casos, observamos que los estudios con cohortes grandes han mostrado un mayor porcentaje de casos de categoría I (inadecuados/no diagnósticos) en comparación con las cohortes pequeñas, pero estaba dentro de los rangos esperados por el TBSRTC. Además, los estudios que utilizaron el mismo número de casos con seguimiento histopatológico para estudiar la distribución de las categorías del sistema Bethesda han mostrado un menor porcentaje de casos de categoría II (benignos) y un mayor porcentaje de casos de categoría V y VI (sospechosos de malignidad y malignos). Esto está sesgado por el hecho de que la mayoría de los casos remitidos a cirugía son los de alto riesgo, es decir, los de categoría V y VI. Además, los estudios de Oriente Medio, incluido el nuestro, han mostrado un alto porcentaje de casos de categoría III (AUS/FLUS), pero curiosamente fue inferior a los estudios realizados en Estados Unidos. Esto nos indica que no hay mucha diferencia entre la forma en que los patólogos de Oriente Medio utilizan el TBSRTC en comparación con sus homólogos de países más desarrollados, es decir, los Estados Unidos. Todos los patólogos pueden enfrentarse a las mismas dificultades a la hora de aplicar un nuevo sistema y tienen que acostumbrarse a él con el tiempo.

Con respecto al riesgo de malignidad asociado a cada categoría del sistema Bethesda en el seguimiento, se han observado mayores riesgos de malignidad en las categorías I, II y III en los estudios con bajo número de casos de seguimiento, incluido nuestro estudio. Sorprendentemente, nuestro estudio muestra el mayor riesgo de malignidad en la categoría benigna en comparación con los demás estudios. Algunos de estos estudios muestran incluso un mayor riesgo de malignidad en la categoría III en comparación con la categoría IV, lo que no concuerda con la propuesta del TBSRTC de un riesgo implícito secuencialmente creciente de malignidad. Esto podría reflejar la dificultad a la que se enfrentan los patólogos para clasificar las lesiones en la categoría III o IV. También podría estar relacionado con el mayor número de FNAC indeterminados sometidos a cirugía.

Al final, nuestro estudio sigue estando limitado por ser un estudio observacional retrospectivo al igual que la mayoría de los otros estudios publicados. Esto puede explicar algunas de las diferencias al comparar las frecuencias de las categorías de diagnóstico y los riesgos de malignidad. Los estudios prospectivos que utilicen el sistema Bethesda permitirán conocer mejor la utilidad de la nomenclatura propuesta. Además, los clínicos deberían conocer siempre la tasa de malignidad en las categorías Bethesda en sus respectivos hospitales para mejorar las decisiones de gestión tomadas con respecto a los pacientes con nódulos tiroideos.