El mieloma múltiple (MM) es una proliferación neoplásica de una población clonal de células plasmáticas, que produce proteínas monoclonales (inmunoglobulina G , IgA, y proteína de cadena ligera κ o λ son las más comunes).1 La neoplasia de células plasmáticas afecta a los huesos -incluido el cráneo- y provoca una amplia destrucción del esqueleto debido a las lesiones osteolíticas y la osteopenia, con las consiguientes fracturas patológicas.2 Otras características cardinales del MM son el dolor óseo, la fatiga, la pérdida de peso, la anemia, la hipercalcemia, la hipergammaglobulinemia con una proteína monoclonal en el suero o en la orina, la insuficiencia renal y las infecciones secundarias.1
El MM representa casi el 1% y el 10% de todas las neoplasias y neoplasias hematológicas, respectivamente, y tiene una distribución mundial.1 En los Estados Unidos, la incidencia del MM es de aproximadamente 4-5 por cada 100.000 habitantes.3 En Brasil, la incidencia no es bien conocida. En una encuesta realizada en 16 centros de salud brasileños, Hungria et al.4 encontraron 1.112 casos de MM, entre 1998 y 2004. Actualmente, la Fundación Internacional del Mieloma calcula que hay aproximadamente 30.000 pacientes con MM en tratamiento en Brasil.5 El MM es de dos a tres veces más común en africanos y afroamericanos, y la menor incidencia se da entre japoneses y mexicanos. La proporción entre hombres y mujeres es de aproximadamente 1,4:1. La neoplasia afecta a personas de edad avanzada, con una edad media de 66 años.6,7 Algunos de los factores de riesgo del MM son la edad avanzada, la exposición ambiental a radiaciones, disolventes orgánicos (como el benceno), herbicidas e insecticidas, y factores genéticos (casos familiares, etnia, variaciones en los loci 3p22.1 o 7p15.3).6,8
Las lesiones líticas son el principal hallazgo del MM, que fueron descritas en los primeros informes de la enfermedad por Solly9 y Macintyre10 como huesos fracturados sustituidos por gelatiniformes, una sustancia rojiza y untuosa.9,10 Posteriormente, Wright11 asoció el MM con la proliferación neoplásica de células plasmáticas. Las lesiones líticas del mieloma concuerdan con el concepto de Paget12 de «semilla y suelo», donde las células neoplásicas («semillas»: células plasmáticas neoplásicas) tienen tropismo por determinados microambientes («suelo»: huesos).
La patogénesis de las lesiones líticas óseas en el MM es compleja e implica un desequilibrio entre las funciones osteoblásticas y osteoclásticas. La activación osteoclástica está aumentada en el MM, con una reabsorción ósea estimulada por el ligando del receptor activador del factor nuclear κ-β (RANKL). El RANKL es sobreexpresado por los osteoblastos y las células plasmáticas, que se asocian con bajos niveles de osteoprotegerina, el receptor señuelo del RANKL. Además, las células del estroma óseo producen factores que activan la función osteoclástica, como la interleucina-3 (IL-3), la IL-6, la proteína inflamatoria macrofágica-1 alfa (MIP-1α) y el factor derivado del estroma 1α (SDF-1α).13,14 La diferenciación de los osteoblastos se ve inhibida por un aumento de la expresión de IL-3, IL-7 y dickkopf 1 (DKK1).15
La figura 1 se refiere al caso de una mujer de 62 años que presentaba cefalea, fatiga, pérdida de peso, episodios de visión borrosa y diplopía, dolor óseo y la aparición de numerosos nódulos en el cuero cabelludo. La analítica reveló hipercalcemia, azotemia, múltiples lesiones óseas líticas (cráneo, esternón, costillas, vértebras, ilion) y proteína kappa Bence-Jones en orina. La biopsia de médula ósea mostró una infiltración de células plasmáticas atípicas, con expresión monoclonal de la cadena κ-luz. El paciente falleció debido a una parada cardiaca repentina, que la autopsia reveló como causada por una embolia pulmonar masiva.