Las enfermedades musculoesqueléticas son una de las complicaciones más comunes en los pacientes con diabetes y, sin embargo, reciben relativamente poca atención. Es posible que la gravedad y los riesgos de las complicaciones musculoesqueléticas no sean tan reconocidos como los de las complicaciones cardiovasculares; sin embargo, las dolencias asociadas ciertamente infligen daños tanto físicos como psicológicos a las personas con diabetes. Entre las diversas enfermedades musculoesqueléticas, el dolor de hombro es una de las dolencias más comunes. En general, se caracteriza por el dolor y la limitación del rango de movimiento de uno o ambos hombros. El dolor de hombro no sólo provoca una disminución de la calidad de vida, sino que también conlleva una discapacidad en las actividades cotidianas, y puede interferir directa o indirectamente en el control de los procesos metabólicos.
Informes anteriores mostraron que existe una mayor tasa de prevalencia (27,5%) de trastornos del hombro en pacientes con diabetes en comparación con la tasa del 5,0% encontrada en pacientes médicos generales1. Dos de los trastornos más comunes del hombro son el hombro congelado, también conocido como «capsulitis adhesiva» y la enfermedad del manguito rotador. El hombro congelado se caracteriza por dolor progresivo, rigidez, limitación de la amplitud de movimiento activo y pasivo de las articulaciones del hombro, especialmente de la rotación externa, y dolor nocturno. Aunque las causas exactas del hombro congelado siguen sin explorarse, en general se cree que el hombro congelado se desarrolla como resultado de una inflamación perivascular y una proliferación fibroblástica, seguidas de fibrosis capsular y contractura. Cabe destacar que el hombro congelado primario es idiopático y que el hombro congelado secundario puede estar asociado a una lesión previa del hombro, como una lesión del manguito rotador, un traumatismo o una inmovilización prolongada. Clínicamente, el hombro congelado se diagnostica mediante la historia clínica y la exploración física. Los tratamientos actuales disponibles incluyen el uso de analgesia, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o el paracetamol y/o la inyección intraarticular de esteroides, y pueden combinarse con aplicaciones de anestesia local. También es fundamental fomentar la actividad. Una vez que se hayan reducido los síntomas de dolor e inflamación, deben fomentarse los estiramientos suaves y los ejercicios que mejoren la amplitud de movimiento. En raras ocasiones, puede considerarse la posibilidad de realizar procedimientos quirúrgicos, como la manipulación bajo anestesia o la liberación capsular bajo guía artroscópica.
El manguito rotador está formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, teres menor y subescapular. Se origina en la escápula y forma tendones que cubren la cabeza del húmero. El manguito de los rotadores proporciona un importante control motor dinámico y estabilidad a la articulación del hombro. Los factores de riesgo conocidos de la enfermedad del manguito de los rotadores incluyen la edad avanzada, la estructura anormal del hombro, ciertos deportes y ocupaciones que requieren actividades excesivas por encima de la cabeza. Los trastornos del manguito de los rotadores van desde la simple inflamación hasta la rotura completa del tendón, que afecta con mayor frecuencia al tendón del supraespinoso. Los síntomas incluyen dolor en el hombro, disminución de la fuerza muscular y una amplitud de movimiento activo especialmente limitada. Desde el punto de vista clínico, la realización de una anamnesis detallada y una exploración física pueden ayudar al diagnóstico. Los estudios de imagen, como la ecografía y la resonancia magnética, pueden confirmar el diagnóstico y proporcionar más información sobre la gravedad y el alcance de la enfermedad del manguito de los rotadores. La radiografía convencional también es útil para hacer un diagnóstico diferencial más avanzado y para descartar anomalías óseas y calcificación del tendón. El tratamiento de la enfermedad del manguito de los rotadores incluye AINE, inyecciones de esteroides y ejercicios de estiramiento y fortalecimiento del hombro. La reparación quirúrgica puede ser necesaria en casos graves, como el desgarro completo del manguito rotador.
La asociación entre la enfermedad del manguito rotador y la diabetes ha arrojado resultados inconsistentes. Para investigar el efecto de la diabetes en la aparición del trastorno del manguito de los rotadores, se analizaron los datos a nivel nacional de la base de datos de investigación del seguro médico nacional de Taiwán2. Un total de 498.678 participantes, incluidos 28.391 diagnosticados de diabetes y 25.621 con hiperlipidemia en el año 2000, fueron seguidos durante un período de 11 años. Se utilizaron modelos multivariantes de riesgos proporcionales de Cox para explorar el efecto de: (i) la diabetes; (ii) la hiperlipidemia; (iii) la diabetes con/sin uso de insulina; y (iv) la hiperlipidemia con/sin uso de estatinas sobre el desarrollo de enfermedades del manguito rotador. Se observó que, durante el período de seguimiento, 26.664 pacientes desarrollaron enfermedades del manguito de los rotadores con una razón de riesgo (HR) bruta de 2,11 para los pacientes con diabetes en comparación con los que no tenían diabetes (intervalo de confianza del 95%: 2,02-2,20; P < 0,0001). El cociente de riesgos bruto para la enfermedad del manguito de los rotadores en pacientes con hiperlipidemia en comparación con aquellos sin hiperlipidemia fue de 2,00 (intervalo de confianza del 95%: 1,92-2,08; p < 0,0001). Los resultados del análisis multivariante de riesgos proporcionales de Cox mostraron que, además de la edad avanzada y el sexo femenino, tanto la diabetes como la hiperlipidemia aumentaban el riesgo de enfermedades del manguito de los rotadores (HR de la diabetes 1,47; IC del 95%: 1,41-1,54; P < 0,0001; HR de la hiperlipidemia 1,48; IC del 95%: 1,42-1,55; P < 0,0001). También encontramos que el riesgo elevado seguía existiendo en los pacientes con diabetes con/sin uso de insulina (diabetes con uso de insulina HR 1,43, 95% CI 1,35-1,51, P < 0,0001; diabetes sin uso de insulina HR 1,64, 95% CI 1,53-1,75, P < 0,0001). Nuestros resultados confirmaron que los pacientes con diabetes, independientemente del uso de insulina, tenían un mayor riesgo de desarrollar enfermedades del manguito de los rotadores. Nuestros hallazgos concuerdan con estudios previos de imagen que muestran que los cambios degenerativos del tendón del manguito de los rotadores se observaron con mayor frecuencia mediante ecografía en los pacientes con diabetes que en los controles3.
No se ha identificado el mecanismo por el que la diabetes influye en el desarrollo del hombro congelado o de la enfermedad del manguito de los rotadores. Las dos enfermedades podrían compartir los mismos mecanismos relacionados con la diabetes: (i) el deterioro de la microcirculación; y (ii) los procesos de glicosilación no enzimáticos (Figura (Figura1).1). De hecho, la hiperglucemia está relacionada con la posterior formación de productos de glicosilación no enzimáticos, y además da lugar a productos finales de glicosilación avanzada (AGE). Estos AGE aumentan la reticulación en el colágeno, los tendones y los ligamentos, haciendo que estas estructuras sean más rígidas y débiles4. Además, los AGE interactúan con sus receptores en la superficie de los tenocitos y fibroblastos, induciendo así cambios inflamatorios4. Además, el entorno microvascular desfavorable como resultado de la hiperglucemia se produce también alrededor de la articulación del hombro. El deterioro de la circulación conduce a la hipoxia tisular y a la sobreproducción de radicales libres, lo que finalmente conduce a una posible apoptosis. Este daño colectivo podría conducir a la destrucción del tejido articular y a la potenciación de los cambios degenerativos.
Mecanismos potenciales de desarrollo de la enfermedad del hombro congelado y del manguito rotador relacionados con la diabetes. AGE, producto final de glicosilación avanzada.
Mientras tanto, el colágeno reticulado que se acumula en la cápsula del hombro conduce a la rigidez articular y al proceso inflamatorio crónico como resultado de la hiperglucemia, lo que podría potenciar la reacción de inflamación en la sinovia. En última instancia, estos resultados contribuyen a la fibrosis capsular de la articulación del hombro. Este mecanismo podría explicar la asociación entre el hombro congelado y la diabetes. En particular, en el tendón del manguito de los rotadores se produce un mecanismo patogénico similar, acompañado de la degradación del tendón, así como de alteraciones estructurales y funcionales. Los tendones más débiles se desarrollan como resultado de los AGE, y el deterioro de la circulación seguido de la reacción inflamatoria tiende a hacer que el tendón del manguito rotador sea vulnerable a las lesiones. Como consecuencia, el tendón degenerado del manguito de los rotadores podría desgarrarse más fácilmente.
Existe un consenso de opinión de que el mal control de la glucemia y la diabetes están relacionados con las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes. Sin embargo, hasta la fecha no se ha informado de una correlación significativa entre la hemoglobina glicosilada y el hombro congelado. En un estudio transversal, Thomas et al.1 mostraron una asociación significativa entre la duración de la diabetes y el hombro congelado, pero no hubo diferencias significativas en el nivel de hemoglobina glicosilada o el uso de insulina entre los pacientes diabéticos con o sin hombro congelado. En el presente estudio2, una de las limitaciones fue que no se disponía de datos de laboratorio, por lo que no se pudo realizar un análisis cuantitativo del control glucémico y la enfermedad del manguito rotador. Sin embargo, utilizando la información sobre la administración (o no) de insulina, fue posible determinar una posible asociación entre el mal control glucémico y la prevalencia de la enfermedad del manguito de los rotadores, partiendo de la base de que los pacientes diabéticos con mal control de la glucemia requieren inyecciones de insulina. Sin embargo, descubrimos que los pacientes diabéticos tenían un mayor riesgo de padecer enfermedades del manguito de los rotadores independientemente de si se utilizaba o no insulina. La cuestión de si la mejora del control glucémico puede reducir la posibilidad de desarrollar enfermedades del manguito de los rotadores justifica una mayor investigación. Uno de los hallazgos interesantes de este estudio fue que el uso de una estatina se asoció con un menor riesgo de desarrollar enfermedad del manguito de los rotadores en pacientes con hiperlipidemia (hiperlipidemia con uso de estatina HR 1,16, hiperlipidemia sin uso de estatina HR 2,01)2. Se necesitan más estudios para confirmar los mecanismos subyacentes de este efecto.
El efecto antiinflamatorio de los AINE o la inyección de esteroides en la articulación es una práctica habitual para liberar el dolor y la inflamación en el tratamiento del hombro congelado y la tendinitis del manguito rotador. Como se ha demostrado que varios agentes antidiabéticos tienen efectos antiinflamatorios y antioxidantes5, es posible que ciertos agentes antidiabéticos, como la metformina, puedan ser útiles para reducir los trastornos del hombro a través de diversos mecanismos.
En conclusión, los trastornos del hombro, como el hombro congelado y la enfermedad del manguito rotador, se observan con frecuencia en pacientes con diabetes. Entre los posibles mecanismos se encuentran el deterioro de la microcirculación y los procesos de glicosilación no enzimáticos alrededor de los tejidos de la articulación del hombro y la membrana sinovial. Aunque el hombro congelado podría estar asociado a la duración de la diabetes, la asociación entre el control metabólico y los dos trastornos del hombro mencionados aún no se ha demostrado claramente. Se necesitan más investigaciones para examinar si el uso de determinados agentes antidiabéticos y/o la mejora del control glucémico podrían prevenir o prolongar la progresión de la enfermedad del manguito rotador y el hombro congelado en pacientes con diabetes.