El dolor es un reto continuo y prevalente en la atención sanitaria de los Estados Unidos. Los datos de la Entrevista Nacional de Salud 2010 – 2011 muestran que el 16,9% de los hombres y el 20,7% de las mujeres experimentan dolor la mayoría de los días o todos los días durante un período de 3 meses (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, 2017). Además, el dolor persistente e intenso puede perjudicar la salud mental y física del individuo (Herr & Arnstein, 2016). La falta de tratamientos claros y eficaces para el dolor ha contribuido en parte a la evolución de la crisis del abuso de opioides (Volkow & Collins, 2017). La evaluación adecuada del dolor es el primer paso esencial en el tratamiento del dolor (Csomay Center, 2017). Todas las personas con dolor, incluidas las que padecen trastornos por consumo de sustancias, necesitan una evaluación y un tratamiento del dolor de alta calidad (Oliver, et al., 2012). Sin embargo, cada vez hay más pruebas de que las iniciativas actuales para promover la evaluación del dolor en todos los entornos clínicos no han logrado resolver el problema del dolor infratratado, y pueden contribuir en parte a la actual crisis de los opioides.
Una de esas iniciativas es la declaración del dolor como «quinto signo vital». En 1995, el Dr. James Campbell se dirigió a la Sociedad Americana del Dolor instando a los proveedores de atención sanitaria a tratar el dolor como el «quinto signo vital» (P5VS) (Sociedad Americana del Dolor, 1999), destacando la necesidad esencial de mejorar la atención al dolor (Comité de Calidad de la Atención de la Sociedad Americana del Dolor, 1995). Poco después, la Administración de Salud de los Veteranos (VHA) introdujo una estrategia nacional para mejorar el tratamiento del dolor (Administración de Salud de los Veteranos, 2009) que incluía la detección obligatoria del dolor mediante la Escala de Calificación Numérica unidimensional (NRS). En un esfuerzo por mejorar la atención al dolor, también se añadieron preguntas relacionadas con el dolor a las encuestas de satisfacción de los pacientes. Estas iniciativas estaban dirigidas a mejorar la atención al dolor en general, para incluir a los pacientes con dolor agudo y crónico.
A pesar de las intenciones positivas, la iniciativa P5VS se ha quedado corta. Un gran número de pruebas indica que la medición de la intensidad del dolor mediante herramientas unidimensionales como la NRS no ha mejorado los resultados del dolor (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al., 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco et al., 2005, Mularski et al., 2006). Por ejemplo, un estudio bien realizado examinó la eficacia de la NRS como herramienta de detección del dolor (Ballantyne & Sullivan, 2015). Este estudio descubrió que la calidad del tratamiento del dolor no se modificó tras la aplicación de la iniciativa. En otra investigación, los investigadores utilizaron el cuestionario Multidimensional Affect and Pain Survey (MAPS) para identificar las distintas dimensiones del dolor de los pacientes que influyen en sus puntuaciones de la NRS (Clark, et al., 2002). Los investigadores administraron el MAPS a pacientes con cáncer que se recuperaban de una intervención quirúrgica y descubrieron que los aspectos emocionales del dolor, como la ansiedad, el estado de ánimo deprimido y la ira, afectaban significativamente a las puntuaciones de la NRS de los pacientes. Los autores concluyeron que la puntuación de la NRS no debe utilizarse de forma aislada para determinar si es necesario un tratamiento analgésico adicional. Los profesionales sanitarios también deben evaluar y tratar el malestar psicológico postoperatorio cuando esté presente. Estos y otros datos publicados indican que la aplicación de la P5VS no ha alterado de forma apreciable los resultados del dolor en los pacientes que reciben atención en entornos de cuidados agudos, ambulatorios y de larga duración durante los últimos 15 años (Clark, et al., 2002, Wood, et al., 2010, Gordon, 2015, Ballantyne & Sullivan, 2015, Krebs, et al, 2007, Lucas, et al., 2007, Frasco, et al., 2005, Mularski, et al., 2006).
Incorporar preguntas centradas en el dolor en las encuestas de satisfacción de los pacientes representa una segunda iniciativa destinada a mejorar los resultados del dolor que puede haber tenido consecuencias inadvertidas. En 1985, Press Ganey Associates creó un cuestionario para recoger las percepciones de los pacientes sobre la calidad de la atención que recibían en las clínicas para pacientes externos, las unidades de hospitalización y las consultas de cirugía ambulatoria (Press Ganey, 2015). Estas encuestas fueron ganando popularidad y se desarrollaron, evaluaron y difundieron en diversos entornos clínicos. En 2002, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid desarrollaron la encuesta Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey (HCAHPS), en la que se hacen preguntas a los pacientes sobre el entorno hospitalario, la atención recibida por parte de los proveedores de atención sanitaria y la gestión de su dolor (HCAHPS Online, 2015). Press Ganey presenta los datos recogidos en la HCAHPS, un requisito de los Centros de Medicare y Medicaid para documentar todas las altas de los pacientes (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid). Como resultado de la Ley de Reducción del Déficit de 2005, los hospitales que utilizan el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Internos (IPPS) también deben presentar los datos del HCAHPS para recibir su actualización de pago anual completa del IPPS (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid). Si no presentan estos datos, los hospitales participantes pueden recibir una actualización del pago que se reduce en un dos por ciento. En consecuencia, las calificaciones de las encuestas de satisfacción en relación con el dolor pasaron a estar relacionadas con los incentivos financieros para los hospitales. Además, uno de los componentes de la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010 vinculó las tasas de reembolso de Medicare de los hospitales a las calificaciones de satisfacción de los pacientes en las encuestas; los hospitales con calificaciones de satisfacción de los pacientes más bajas recibieron reembolsos más bajos (Centros de Servicios de Medicare y Medicaid). En esencia, los hospitales recibieron un incentivo financiero para aumentar los índices de satisfacción. Las pruebas preliminares (basadas en gran medida en estudios cualitativos) apoyan la idea de que algunos proveedores se sienten presionados para prescribir opioides con el fin de garantizar la satisfacción de los pacientes con la atención del dolor (Zgierska, et al., 2012, Siegrist, 2013, Bendix, 2014, Anson, 2016, Zierska, 2014, Sinnenberg, et al., 2017). Por el contrario, un estudio cuantitativo no encontró ninguna asociación entre las puntuaciones de satisfacción de los pacientes y la administración de opioides (Schwartz, et al., 2014).
Los estudios muestran que la satisfacción de los pacientes con la atención al dolor no refleja necesariamente un tratamiento adecuado del dolor. Vila et al. (2005) evaluaron un hospital que aplicó la iniciativa P5VS. Los investigadores midieron la satisfacción de los pacientes con la atención al dolor y las reacciones adversas a los fármacos (por ejemplo, sobresedación con opiáceos) tras la implantación de esta iniciativa. Este estudio demostró que, aunque la iniciativa se asoció a un aumento de la satisfacción de los pacientes, también provocó un incremento de las reacciones adversas a los fármacos relacionadas con los opioides. Estos resultados ponen de relieve el peligro de permitir que las encuestas de satisfacción de los pacientes influyan en las decisiones sobre el tratamiento del dolor.
La medición del dolor mediante la NRS y la aplicación de encuestas de satisfacción de los pacientes en relación con la atención al dolor en todos los entornos clínicos no han conseguido resolver el problema del dolor infratratado. Debido a la preocupación por las herramientas inadecuadas de medición del dolor y los posibles efectos relacionados con los opioides, la organización Physicians for Responsible Opioid Prescribing (PROP) escribió una carta en abril de 2016 a la Comisión Conjunta exigiendo una reevaluación de sus normas de gestión del dolor (Fiore, 2016). Aunque los defensores de PROP instaron a la Comisión Conjunta a redefinir los estándares provocados por la iniciativa P5VS, también recomendaron abolir el uso de las encuestas de satisfacción de los pacientes en los procedimientos de reembolso por parte de los proveedores de atención médica y los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. Los defensores de PROP creen que las respuestas de los pacientes que reflejan su insatisfacción con la atención al dolor pueden suponer una presión adicional para que los proveedores de atención sanitaria prescriban opiáceos con el fin de garantizar un reembolso adecuado a los hospitales y evitar acusaciones de mala praxis.
A la luz de las investigaciones que documentan el dramático aumento de la adicción a los opioides y las muertes relacionadas con ellos, los delegados de la reunión de la Asociación Médica Americana (AMA) de 2016 votaron a favor de dejar de tratar el dolor como el quinto signo vital porque creen que es probable que la iniciativa, junto con otros factores, haya exacerbado la crisis de los opioides (Anson, 2016). Está claro que muchos factores han contribuido a la crisis de los opioides, como el marketing agresivo de las empresas farmacéuticas, el aumento del número de recetas escritas por los proveedores, la tolerabilidad social del uso de opioides para diferentes fines y la falta de un tratamiento seguro y eficaz para el dolor crónico (Volkow, 2017, Volkow, 2014). Los delegados de la AMA esbozaron las medidas necesarias para garantizar un tratamiento adecuado del dolor en ausencia de la iniciativa P5VS. Estos métodos incluyen la mejora de las medidas de evaluación del dolor y la promoción de tratamientos no opiáceos para el dolor (Anson, 2016). También declararon que las políticas de P5VS deben eliminarse de las normas profesionales y que las preguntas sobre el tratamiento del dolor deben eliminarse de las encuestas de satisfacción de los pacientes.
Para evaluar el dolor de forma más eficaz, es necesario un enfoque de equipo interprofesional que utilice herramientas de evaluación del dolor multidimensional. El equipo interprofesional puede utilizar estas herramientas multidimensionales para llevar a cabo evaluaciones integrales para medir los aspectos de la experiencia del dolor (por ejemplo, el dolor psicológico, espiritual y socio-emocional; el impacto en el funcionamiento diario) más allá de su componente sensorial y establecer objetivos realistas que se alineen con las necesidades de los pacientes (Arnstein & Herr, 2017). Este enfoque es especialmente adecuado para los pacientes con dolor crónico.
Un ejemplo de cuestionario multidimensional sobre el dolor utilizado para medir la respuesta de los pacientes al tratamiento del dolor postoperatorio es el Overall Benefit of Analgesic Score (OBAS). Lehmann et al. (2010) midieron la eficacia del OBAS, una encuesta que evalúa el nivel de dolor de los pacientes y la angustia de los síntomas relacionados con los opioides, para ver cómo se comparaba con la escala unidimensional de angustia de los síntomas relacionados con los opioides y el formulario breve modificado del inventario del dolor. Este estudio descubrió que el uso de la OBAS multidimensional es más eficaz para medir los efectos del tratamiento que las otras dos medidas. Los autores afirman que las puntuaciones de intensidad del dolor no deben utilizarse por sí solas para medir el dolor después de la cirugía. El OBAS supervisa eficazmente las reacciones relacionadas con los opiáceos, al tiempo que garantiza que los pacientes no tengan niveles elevados de dolor, y puede completarse rápidamente, ya que solo consta de siete ítems.
En respuesta a la necesidad de un enfoque más exhaustivo de la evaluación del dolor, los clínicos de la Universidad de Utah desarrollaron una herramienta denominada Herramienta de Evaluación del Dolor Clínicamente Alineada (CAPA) (University of Utah Health, 2013). La CAPA se compone de una serie de preguntas que preguntan a los pacientes, en forma de debate, hasta qué punto el dolor afecta a su calidad de vida. A continuación, los clínicos documentan las respuestas y determinan la intervención adecuada en función de estos datos. Donaldson & Chapman (2013) determinó la eficacia de la herramienta en un estudio que incluyó más de 12.000 evaluaciones del dolor. Los pacientes y el personal de enfermería del estudio prefirieron la CAPA a la NRS, y la probabilidad de identificar con precisión la gravedad del dolor y de tratar eficazmente el dolor fue del 81% para la CAPA en comparación con el 42% para la NRS. Estos resultados sugieren que tanto el personal del hospital como los pacientes están más satisfechos con la CAPA, y que la amplia información obtenida de la CAPA permite a los clínicos tratar de forma más eficiente el dolor de los pacientes.
El desarrollo de medidas de dolor multidimensionales fiables y breves puede mejorar la evaluación del dolor crónico en las clínicas de atención primaria y ambulatoria. La PEG es una escala de dolor de tres ítems que evalúa la intensidad del dolor y la interferencia con la vida diaria. La investigación ha demostrado que tiene una gran fiabilidad, validez de constructo y capacidad de respuesta en pacientes con dolor crónico en centros de atención primaria (Krebs, et al., 2009). Lorenz et al. (2009) sugieren que la PEG puede ser una herramienta de evaluación del dolor más eficaz que la NRS porque se puede utilizar fácilmente en la práctica diaria y proporciona información más profunda sobre cómo el dolor afecta a la calidad de vida.
En conclusión, cada vez hay más pruebas de que las iniciativas actuales para promover la evaluación del dolor no han logrado resolver el problema del dolor infratratado, y pueden haber contribuido, en parte, a la actual crisis de los opioides. Por lo tanto, es necesario un enfoque de equipo interprofesional para implementar herramientas de evaluación del dolor multidimensional en la práctica clínica. Aunque el uso de un cuestionario más completo llevará más tiempo que una medida unidimensional, un enfoque multidimensional puede ayudar al equipo interprofesional a establecer objetivos realistas que se alineen con las necesidades de los pacientes (Arnstein & Herr, 2017). Para implementar estas evaluaciones multidimensionales del dolor en prácticas clínicas ocupadas, las enfermeras tendrán que desempeñar un papel central. Las enfermeras pueden trabajar para garantizar que los pacientes completen los cuestionarios antes de la visita. Las enfermeras también pueden liderar el uso de las nuevas tecnologías en forma de tabletas, teléfonos inteligentes y aplicaciones móviles para facilitar la recogida de datos a nivel del paciente en el hogar o en una sala de espera antes de sus visitas. Además, la investigación de enfermería será necesaria para confirmar la viabilidad y establecer la eficacia de un enfoque interprofesional para el uso de cuestionarios de evaluación multidimensional utilizados en las consultas de salud para evaluar el dolor.