La Adjudicación de Reclamaciones es un término de la industria que se refiere al proceso de asignar la responsabilidad financiera de una factura médica a la aseguradora después de que los beneficios del paciente se utilizan para una
reclamación médica. Este proceso es complicado e implica múltiples etapas. Aquí explicaremos lo que ocurre durante el proceso de adjudicación de reclamaciones médicas y lo que lo hace tan complejo.
Revisión del proceso inicial
Este es el primer paso en la adjudicación de reclamaciones médicas. Este paso es relativamente sencillo, ya que
implica la búsqueda de errores básicos y comunes en aspectos como la ortografía y las fechas. En la revisión inicial de la tramitación, la compañía de seguros médicos comprueba si el nombre del paciente está mal escrito, si el número del plan es incorrecto, si la fecha o el servicio son incorrectos o si el lugar del servicio es incorrecto, o si el sexo es incorrecto en relación con el servicio prestado. Las reclamaciones rechazadas por estos motivos
pueden volver a presentarse una vez realizadas las correcciones.
Revisión de la política de pago/revisión automática
Después de la revisión inicial de la tramitación, el pagador del seguro comprueba la reclamación con las normas y directrices detalladas
específicas de sus políticas de pago. En este momento, el pagador del seguro podría
descubrir que la reclamación no fue precertificada o no fue autorizada con antelación como debería
haberse hecho. Comprobarán si la póliza estaba en vigor en el momento en que se hizo la reclamación o si la cobertura no estaba activa en ese momento. También verán si el diagnóstico o el código del procedimiento es válido. Cualquier problema en este sentido sería motivo para rechazar la reclamación.
Revisión manual
En muchos casos, las reclamaciones se envían a examinadores de reclamaciones médicas con experiencia, como los de
Netmark, para que realicen una revisión manual. Estos profesionales están equipados para
comprender los muchos entresijos de lo que hace que un siniestro sea válido. Los examinadores médicos no sólo comprueban los aspectos básicos de un siniestro, sino que con frecuencia dan el paso adicional de recopilar los expedientes médicos del paciente para comparar el historial médico con el siniestro actual. Esto permite una revisión completa de la exactitud y necesidad de la reclamación. Los examinadores médicos realizan la revisión manual con la máxima atención al detalle, respetando la importancia de la puntualidad y la exactitud de las directrices de la póliza.
Determinación del pago
Hay tres posibles resultados de pago: pagado, denegado o reducido. Si un pagador de seguros
determina que una reclamación puede ser reembolsada, la considerará pagada. Si el pagador no cree
que una reclamación puede ser reembolsada, la denegará. Si el pagador determina que el nivel de servicio facturado está por encima de lo que debería ser para el diagnóstico, un examinador de reclamaciones debe intervenir para descodificar el procedimiento a un nivel inferior, en el que se pagaría. Una vez que se ha adjudicado una reclamación, el pagador del seguro envía la información a la oficina médica. Este formulario explica al proveedor los detalles del pago del pagador, la responsabilidad financiera del paciente, incluidos los importes del copago y el deducible, el importe permitido, el descuento, el importe cubierto, el importe aprobado y la fecha de adjudicación. Este resumen
explica brevemente el proceso de adjudicación de la reclamación, y por qué el pagador del seguro y los
examinadores de reclamaciones tomaron sus decisiones.