Cada semana los estudiantes del Curso Online Masivo y Abierto (MOOC) del profesor Ian Shrier (@McGillU) hacen preguntas. Recurrimos a nuestro ‘panel de expertos mundiales’ para obtener las respuestas, y perfilamos las respuestas seleccionadas en el blog de BJSM.
La pregunta de esta semana: ¿Cuáles son las posibles causas de una hematuria macroscópica por primera vez en una corredora que experimenta algo de dolor abdominal al correr?
El escenario presentado ocurre raramente, y la mayoría de los médicos deportivos sólo verían unos pocos casos en su carrera. La hematuria es aterradora para el atleta, por lo que la mayoría se presenta rápidamente para pedir consejo.
La historia, la duración, la frecuencia y el tipo de ejercicio son importantes. Correr mucho cuesta abajo provoca una ruptura celular en el cuádriceps debido a la carga excéntrica, y esto puede provocar mioglobinuria. Las zapatillas viejas con poca amortiguación tienen menos absorción de impactos y pueden provocar hemólisis en el pie.
Los medicamentos antiinflamatorios pueden reducir el flujo sanguíneo renal, y los estudios sobre hiponatremia han encontrado un aumento de la creatinina en el suero. Sin embargo, sabemos que estos medicamentos son utilizados habitualmente por los corredores de distancia y que son relativamente pocos los que sufren complicaciones graves.
En la exploración física, el estado general del atleta suele ser bueno, a menos que haya un caso raro de rabdomiólisis. En los deportes de colisión, puede haber sensibilidad en el flanco. En la gran mayoría de los casos, el diagnóstico es la hematuria del corredor, que inicialmente fue denominada «hematuria de los 10.000 metros» por el urólogo Blacklock en los años 70. Está causada por abrasiones de la pared de la vejiga contra el trígono, de forma análoga a la bofetada cecal en el intestino. La única investigación rutinaria necesaria es un simple análisis de orina para buscar glóbulos rojos y cilindros, además de proteínas.
Aunque la gran mayoría de los casos son hematuria de Runner, los médicos deben asegurarse de descartar las posibilidades menos comunes del diagnóstico diferencial basándose en la historia, el examen físico y las investigaciones:
- Los cálculos renales o ureterales causarán dolor. La afección es infrecuente en atletas jóvenes, pero el primer episodio puede ocurrir en la juventud. Si se diagnostica esta afección, es necesario realizar un estudio metabólico detallado.
- Hemólisis por golpe de pie con pigmento de hemaglobina que provoca orina roja. Esto es frecuente cuando se utilizan zapatos viejos o desgastados y se corre sobre una superficie de hormigón.
- Las infecciones del tracto urinario se presentan clásicamente con disuria y polaquiuria más que con dolor abdominal intenso. La hematuria es infrecuente en las infecciones del tracto urinario.
- En las mujeres atletas, el sangrado puede provenir del tracto reproductivo, es decir, del útero o del cuello uterino, pero mezclado con la orina. La mayoría de las mujeres podrán distinguir las dos fuentes, pero puede ser necesario un examen pélvico para aclarar las cosas en algunas circunstancias.
- La mioglobinuria por daño muscular también puede cambiar el color de la orina y parecer similar a la hematuria. Suele producirse después de un ejercicio excéntrico no acostumbrado y se denominó originalmente «síndrome del salto en cuclillas» en el ámbito militar. Esta afección puede causar rabdomiólisis y, si se sospecha de ella, es necesario realizar un examen de urgencia.
- Los tumores malignos del tracto renal suelen presentarse con hematuria indolora. Es poco frecuente en los jóvenes, pero no debe olvidarse.
- En los casos repetidos de hematuria, una cistoscopia puede ayudar a identificar los lugares de sangrado, pero suelen ser sólo abrasiones en la pared de la vejiga frente al trígono.
Si la historia y el estado físico sugieren alguno de los diagnósticos diferenciales más graves, se justifican más investigaciones. La única condición que requiere un trabajo urgente es la rabdomiólisis, que se presenta de forma muy diferente a la hematuria del corredor y necesita ingreso hospitalario porque una hipercalemia asociada puede poner en peligro la vida, y un síndrome compartimental agudo asociado puede poner en peligro las extremidades. Si se sospecha de rabdomiólisis, las investigaciones deben incluir un hemograma, PCR, creatinina, electrolitos y un ECG (para buscar ondas T máximas como signo de hiperpotasemia). Thomas e Ibels resumieron las recomendaciones para el tratamiento de la rabdomiólisis en la década de 1980 y no se han mejorado. Abogan por:
- A- la reposición agresiva de líquidos 4-11 litros en las primeras 24 horas
- B- resinas de intercambio iónico de resonio para corregir la hiperpotasemia significativa. En algunas circunstancias puede ser necesaria la diálisis
- C-pruebas de presión compartimental si se sospecha un síndrome compartimental agudo, y cirugía descompresiva cuando sea necesaria.
Manejo de la hematuria en un corredor
En un primer episodio en el que la historia y la exploración física no sugieren ninguno de los diagnósticos diferenciales, el médico debe manejar al paciente como un caso de hematuria del corredor, es decir, abrasiones de la pared de la vejiga. Aparte de las investigaciones básicas mencionadas anteriormente, el atleta debe descansar del ejercicio hasta que la hematuria desaparezca, y luego reanudar el ejercicio. Algunas autoridades aconsejan que el atleta haga ejercicio con la vejiga parcialmente llena, con la idea de que esto reducirá el contacto entre el trígono y la pared de la vejiga opuesta. En la práctica, esto puede ser difícil de conseguir. También se debe aconsejar a los atletas que reduzcan al mínimo el uso de AINE antes de las carreras y de los entrenamientos largos, especialmente cuando hace calor. Cuando hay episodios recurrentes de hematuria relacionada con el ejercicio, el paciente debe ser remitido a un médico renal o a un urólogo. La vía de derivación vendrá determinada por el cuadro clínico y la disponibilidad local o regional de los servicios. Puede ser necesaria una cistoscopia para identificar el origen de la hemorragia
En resumen, la hematuria del corredor es poco frecuente, pero los médicos deportivos deben saber cómo tratarla. En la mayoría de los casos, la causa es relativamente benigna, pero hay que tener en cuenta la causa ocasionalmente grave, y remitir a esas personas para un rápido tratamiento posterior.
Otras lecturas:
Thomas MA, Ibels LS. Rhabdomyolysis and acute renal failure. Aust N Z J Med 1985;15(5):623-628.
Mercieri A. Exercise-induced hematuria. Hasta el 14 de octubre de 2015, http://www.uptodate.com/contents/exercise-induced-hematuria?source=machineLearning&search=runners+haematuria&selectedTitle=1~150§ionRank=1&anchor=H138038#H138038
Siegel AJ, Hennekens CH, Solomon HS, Van Boeckel B.. Hematuria relacionada con el ejercicio. Hallazgos en un grupo de corredores de maratón. JAMA 1979;241:391-392.
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El Dr. Chris Milne es un médico especialista en deporte y ejercicio físico con sede en Hamilton, Nueva Zelanda. Tiene especial interés en los problemas renales y gastrointestinales relacionados con el ejercicio. Ha sido médico de varios equipos olímpicos de Nueva Zelanda y es presidente de la Comisión Médica de los Comités Olímpicos Nacionales de Oceanía.