Proteinuria en pacientes caninos
Por la Dra. Tabitha A. Hutton DVM, MTR, DACVIM (SAIM) | Medicina Interna
Cada vez reconocemos más el fenómeno de la proteinuria patológica en nuestros pacientes caninos. El hallazgo puede ser incidental, identificado en los análisis de rutina en una mascota aparentemente sana. Menos comúnmente, reconocemos la condición en pacientes evaluados por hipoalbuminemia inexplicable, o en pacientes con enfermedad renal. En la mayoría de los casos, la proteinuria se detecta inicialmente en un análisis de orina rutinario. En muchos de estos casos, el resultado puede estar relacionado con una condición inflamatoria o infecciosa (como una infección del tracto urinario), o puede ser un fenómeno transitorio o incluso espurio. Dependiendo de la condición subyacente del paciente, el siguiente paso diagnóstico razonable puede ser simplemente repetir el análisis de orina en un par de semanas, o volver a evaluar la proteinuria después de abordar cualquier infección. Si existe o se sospecha de una inflamación del tracto urinario inferior (vulvovaginitis, balanopostitis), la obtención de una muestra mediante cistocentesis puede ayudar a excluir estos factores contribuyentes.
Una vez que se confirma que la proteinuria es un hallazgo persistente, la cuantificación de la magnitud ayudará a determinar qué pasos siguientes deben recomendarse. El cociente de proteínas en orina: creatinina (UPC) es la prueba más utilizada para este fin. En los perros, lo normal es <0,5. Si se identifica un valor elevado, se recomienda volver a comprobar el valor en 2-4 semanas en al menos 2 ocasiones adicionales para confirmar la persistencia. Si la magnitud de la UPC es elevada (>2,0), las determinaciones repetidas pueden no ser tan necesarias.
Sin embargo, en estos casos, debido a que puede haber una importante variabilidad diaria de la UPC, recoger 2-3 muestras individuales y mezclar alícuotas iguales de cada una para enviarlas a la evaluación de la UPC puede ayudar a aumentar el nivel de confianza en el valor basal de la UPC de la mascota, así como para evaluar la respuesta al tratamiento.
Diagnóstico
La proteinuria patológica puede estar asociada o desencadenada por una variedad de enfermedades. Las pruebas adecuadas incluyen la detección de enfermedades infecciosas adaptadas al lugar y al historial de viajes del paciente, así como la evaluación del paciente para detectar trastornos endocrinos como el síndrome de Cushing, neoplasias y enfermedades inmunomediadas. Todos los animales con proteinuria patológica deben ser examinados para detectar hipertensión arterial. El alcance de la evaluación diagnóstica se adapta a las necesidades del paciente en función de su historia, los hallazgos de la exploración física y los resultados de las pruebas de laboratorio iniciales.
Los pacientes con proteinuria de gran magnitud (UPC >3,5), hipoalbuminemia y/o azotemia pueden beneficiarse de una batería de pruebas más exhaustiva. Esto puede incluir la realización de una biopsia renal en algunos pacientes, sobre todo si la enfermedad es progresiva y/o no responde al tratamiento convencional.
Tratamiento
Si la proteinuria persiste (UPC >0,5, y sobre todo >2,0), se suele instaurar un tratamiento estándar. Esto incluye el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), una dieta baja en proteínas y un suplemento de ácidos grasos omega-3 en la dieta. En algunos casos, también se utiliza un bloqueador de los receptores de la angiotensina, ya sea en lugar de un inhibidor de la ECA o además de éste. Si se identifica hipertensión arterial, también debe controlarse. El uso de aspirina (y/o otros fármacos antiplaquetarios) también se instituye en muchos casos para reducir las posibilidades de formación de coágulos sanguíneos, aunque la dosis óptima de estos fármacos todavía se está investigando. En los perros con proteinuria de gran magnitud (UPC >3,5) en los que la biopsia renal ha demostrado la existencia de un proceso inflamatorio activo que se cree que está mediado por el sistema inmunitario, puede ser necesario instituir un tratamiento inmunosupresor. Aunque también se puede contemplar la posibilidad de instituir una terapia inmunosupresora sin la guía de un diagnóstico de biopsia, existen riesgos obvios para este enfoque, incluyendo los efectos secundarios de los fármacos, los costes de la terapia, la monitorización adicional requerida y la posibilidad muy real de que el proceso de la enfermedad subyacente no sea uno para el que estaría indicada la terapia inmunosupresora.
Seguimiento
Los perros a los que se les empieza a administrar un inhibidor de la ECA deben someterse a un examen de seguridad después de 1-2 semanas de tratamiento (presión arterial, valores renales y potasio). Después de 2-4 semanas de tratamiento, se puede evaluar la eficacia (UPC, idealmente agrupando 2-3 muestras de orina). El objetivo ideal del tratamiento es normalizar la UPC <0,5, pero un objetivo más realista es reducir la UPC al menos en un 50% o más con respecto al valor inicial.
Si esto no se consigue, se llevan a cabo aumentos incrementales del tratamiento con inhibidores de la ECA (con la consiguiente monitorización) hasta que se consiga la reducción objetivo de la UPC, o se alcance la dosis máxima de inhibidores de la ECA. Los perros que reciben un tratamiento crónico con inhibidores de la ECA deben ser controlados cada 6-12 semanas o según su estado clínico. Los perros que empiezan a recibir antihipertensivos también deben ser monitorizados para comprobar la seguridad y la eficacia del tratamiento.
Pronóstico
El pronóstico de estos perros es variable, ya que depende de la etiología subyacente de la enfermedad así como de la magnitud de la proteinuria. Los perros con proteinuria de baja magnitud que responden al tratamiento suelen tener un pronóstico entre regular y bueno, con una enfermedad que puede controlarse de uno a varios años. Los perros con proteinuria grave, especialmente los que presentan azotemia y/o síndrome nefrótico, tienen un pronóstico más reservado, con una supervivencia media de <60 días en un estudio. Como siempre, el reconocimiento temprano de la enfermedad y la intervención adecuada pueden ayudar a maximizar la cantidad y la calidad de vida de estos pacientes.