La psiquiatría forense es una subespecialidad que surgió en la década de 1950, evolucionando progresivamente y de forma muy diferente según los países. Curiosamente, las cuestiones éticas relativas a esta subespecialidad son relativamente recientes. De hecho, hasta los años 60, las publicaciones relativas a las cuestiones éticas en psiquiatría forense eran más bien escasas. Sólo en los últimos 50 años se han estructurado más las directrices éticas. Para tener en cuenta esta evolución y comprender mejor las opiniones actuales, los resultados de la revisión de la literatura se presentan cronológicamente.
Los primeros textos que abordan la cuestión de la ética en psiquiatría forense son los de Scott, Diamond y Bartholomew . Estos autores mencionan específicamente la cuestión de la confidencialidad del psiquiatra que interviene como terapeuta en un entorno penitenciario, y cuyo deber es dar evaluaciones periciales imparciales al tribunal. Bartholomew reconoce la noción de «grados» en la aplicación del secreto profesional, en función de la naturaleza de este secreto y de la naturaleza de la situación médico-legal tratada.
En 1969, se creó un Comité de Ética en el seno de la American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL). Los sucesivos presidentes de este comité reflexionaron sobre la creación de directrices específicas en psiquiatría forense . Un cuestionamiento serio sobre la ética en la psiquiatría forense comenzó sólo después de las contribuciones de Alan Stone en 1980. Stone, que en ese momento era el presidente de la Asociación Americana de Psiquiatría, mencionó en su discurso presidencial «la parábola del sargento negro». Utilizando esta parábola, expresó su fuerte reticencia a incluir la psiquiatría en el proceso judicial, preocupado por que el psiquiatra se viera involucrado en una actividad inapropiada desde el punto de vista ético. Tras la conferencia pronunciada en la Reunión Anual de 1982 de la AAPL, las críticas de Stone alimentaron una cascada de reacciones y generaron una profunda reflexión sobre la ética en la psiquiatría forense. Stone afirmó que la psiquiatría forense se encuentra fuera de los límites éticos definidos por la Asociación Médica Americana . En palabras de Stone, la psiquiatría «se prostituye» porque puede perjudicar a la justicia y beneficiar al paciente, o por el contrario, engañar al paciente y beneficiar a la justicia, en el contexto de un sistema adversarial.
Esta afirmación generó la llamada «controversia Stone-Appelbaum», y dio lugar a un número especial del Bulletin of American Academy of Psychiatry and the Law (BAAPL) publicado en 1984, dedicado a la cuestión de la ética. En este boletín, el texto del discurso de Stone se publicó bajo el título «Los límites éticos de la psiquiatría forense: una visión desde la torre de marfil», y varios autores respondieron a Stone. Appelbaum rechazó la idea de una incompatibilidad entre la psiquiatría y el sistema judicial, insistiendo en que la búsqueda de la verdad, e incluso la verdad objetiva, debería constituir la piedra angular de los principios éticos del psiquiatra en el tribunal . Weiner comentó que Stone quería aplicar los mismos principios éticos que existen entre la relación clásica médico paciente, sin tener en cuenta el interés superior de la justicia y la sociedad . Halleck señaló el problema ético que supone que el psiquiatra desempeñe el «papel de doble agente», asumiendo simultáneamente la función de terapeuta y la de evaluador . Ciccone y Clements consideraron que «la noción de derechos y autonomía de los eticistas no son las cuestiones éticas relevantes» en el ámbito forense, por lo que propusieron el concepto de «respeto a las personas». Sostuvieron que los objetivos seguidos por los psiquiatras que trabajan en el sistema legal no deberían diferir en absoluto de los aplicados por los médicos que ejercen en el ámbito terapéutico.
En el mismo año, Appelbaum estipuló que la cuestión de la confidencialidad se tratara de la misma manera tanto en el ámbito forense como en el de la psiquiatría en general, pero con ciertos matices que debían añadirse cuando estuvieran en juego otros intereses, como por ejemplo garantizar la protección del público . En su opinión, la ponderación del interés real en preservar el secreto de la persona implicada frente al interés de la sociedad es crucial y, en consecuencia, la preservación del interés del secreto del individuo prevalece sobre el interés de la sociedad.
A mediados de los años 80 tuvo lugar en Estados Unidos un intenso periodo de reflexión sobre el posicionamiento de los psiquiatras forenses ante la pena de muerte. Esta reflexión culminó con el caso de John Hinckley Jr., que fue declarado no culpable por razón de locura, tras haber disparado y herido al presidente Ronald Reagan. Este veredicto tuvo numerosas implicaciones para la psiquiatría forense y, en consecuencia, la defensa por demencia fue abolida en cuatro Estados de Estados Unidos. En 1986, el Tribunal Supremo de Estados Unidos declaró que la Octava Enmienda de la Constitución prohibía la ejecución de enfermos mentales. Al comentar esta decisión, Appelbaum insistió en la importancia de la imparcialidad del psiquiatra que interviene como experto en casos penales {Appelbaum, 1987 #538]. En 1987, la AAPL publicó su primera versión de las «Directrices éticas para la práctica de la psiquiatría forense», insistiendo en la aplicación de los principios de (a) respeto a la confidencialidad, (b) consentimiento informado, (c) honestidad y búsqueda de la objetividad, así como (d) mantenimiento de las cualificaciones requeridas. Radelet describió la confrontación entre estas directrices y la situación de los enfermos mentales condenados a muerte como un «caos ético» . Sin embargo, la cuestión del tratamiento y la evaluación de los criminales condenados a muerte quedaron en suspenso.
Una de las principales obras de Appelbaum en el campo de la ética publicada en 1990 es una clara respuesta a las declaraciones de Stone citadas 6 años antes . Appelbaum se declara favorable a un enfoque ético distinto aplicado por el psiquiatra forense que interviene en los tribunales, a diferencia de los psiquiatras que actúan como terapeutas. Afirma que los principios de beneficencia y no maleficencia no son esenciales para el perito psiquiátrico, dado que no participa en la relación terapéutica con el paciente. A la hora de definir los principios específicos que deben aplicarse en psiquiatría forense, Appelbaum se remite a las directrices de la AAPL, aunque insiste en la importancia de que cada médico determine qué principios son los más relevantes, en función de la situación en cuestión.
En 1992, Appelbaum publicó un artículo sobre la implicación ética en relación con la evaluación de la peligrosidad . Recuerda que la predicción de la peligrosidad no puede ser objetiva, ya que no se apoya en una base científica, y califica este proceso de poco ético. Appelbaum insiste en la importancia de integrar el contexto en la dimensión ética. Ciertas circunstancias justifican que el psiquiatra evalúe la peligrosidad sin herir los principios éticos de no maleficencia.
En 1996, la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó la Declaración de Madrid sobre normas éticas para la práctica psiquiátrica . En las directrices relativas a situaciones específicas, la declaración establece que «los psiquiatras no tomarán parte en ningún proceso de tortura mental o física», «ni participarán en evaluaciones de competencia para ser ejecutados». Además, las directrices establecen que «es el deber de un psiquiatra con dobles obligaciones y responsabilidades (…) revelar a la persona evaluada la naturaleza de la relación triangular y la ausencia de una relación terapéutica médico-paciente» .
En 1997, Appelbaum publicó un documento esencial sobre la ética en la Psiquiatría Forense . Situándose exclusivamente desde la perspectiva del perito psiquiátrico en el tribunal, mostró la importancia de los principios de veracidad y respeto a las personas. Según Appelbaum, el posicionamiento ético diferenciado del psiquiatra forense es la base para distinguir su papel de terapeuta o de perito, por lo que es esencial dejar atrás la teoría de un «modelo mixto», que plantea el importante «problema del doble agente» identificado inicialmente por Stone.
En 1998, Griffith hizo una contribución original al proponer reexaminar la cuestión de la ética en el ámbito forense, teniendo en cuenta las características específicas de los grupos sociales minoritarios . Al final, terminó por no proponer ninguna directriz específica para este grupo en particular.
En la tercera edición de Psychiatric Ethics publicada en 1999, Gutheil examinó la situación del psiquiatra que interviene como examinador y no como terapeuta . Hizo hincapié en las particularidades relacionadas con la gestión de la confidencialidad y del consentimiento por parte del individuo, así como en el papel central de la objetividad y la honestidad.
En Europa, Gunn rechazó la idea de que se pudiera considerar una ética diferente en función del papel que desempeña el médico . Escribe: «por mi parte, me resulta muy difícil entender cómo un médico puede dejar de ser médico». Gunn descartó la noción de «decir la verdad» como ética de referencia para el psiquiatra forense. En la misma línea, Nedopil consideró que el psiquiatra forense no viola los principios éticos de la medicina mientras se mantenga dentro de los límites de su función y de sus conocimientos como psiquiatra . Considera que las críticas de Stone deberían reconsiderarse a la luz de los conocimientos actuales en el ámbito de la evaluación de la peligrosidad y de la relación entre la delincuencia y la salud mental.
En 2003, el Real Colegio de Psiquiatras de Australia y Nueva Zelanda adoptó las directrices éticas nº 9 relativas a las «Directrices éticas para el examen médico independiente y la elaboración de informes por parte de los psiquiatras». Los principios primordiales en el ámbito de la psiquiatría forense expuestos en estas directrices son los mismos que los descritos por la AAPL: honestidad y búsqueda de la objetividad.
En los Estados Unidos de América, se fue consolidando la opinión de que un conjunto específico de ética se aplicaba a los expertos en psiquiatría forense, a diferencia de la terapéutica forense convencional. En 2004, Bailey et al. definieron las siguientes cuatro prioridades éticas en psiquiatría forense «a) el respeto del derecho a la intimidad del individuo y el mantenimiento de la confidencialidad; b) la necesidad de obtener el consentimiento informado del individuo antes de someterse a la evaluación forense; c) la adhesión a los principios de honestidad y la búsqueda de la objetividad; d) tener una experiencia y una cualificación suficientes (…) » .
Según Adshead y Sarkar, los dos principales principios éticos destinados a guiar al psiquiatra forense deben seguir siendo la «beneficencia» y el «respeto de la justicia» . Es indiscutible que existe una tensión entre estos dos principios en el ámbito de la práctica forense. Según la orientación que se adopte, ya sea hacia la psiquiatría penitenciaria o hacia el papel de experto para el tribunal, uno de los principios domina claramente sobre el otro.
En 2005, la American Academy of Psychiatry and the Law (AAPL) adoptó una nueva versión de las Ethics guidelines for the practice of forensic psychiatry. Estas directrices tratan de la aplicación de los principios generales de la medicina en el contexto de la psiquiatría forense, en sus aspectos terapéuticos y de evaluación . Las directrices éticas enunciadas por la AAPL son, una vez más, el respeto de la confidencialidad, el consentimiento informado, la honestidad y la búsqueda de la objetividad, y la cualificación.
El gran desarrollo de la psiquiatría forense a finales del siglo XX llevó a la Asociación Mundial de Psiquiatría a dedicar un número entero de su revista a este tema en 2006. Arbolada-Florez ve en la doble especificidad de la psiquiatría forense, médico-legal y psiquiátrica, el fundamento de sus prioridades éticas . Según él, es muy relevante que el psiquiatra forense aclare su papel al individuo que está siendo tratado o evaluado. Como evaluador, está obligado a actuar con neutralidad y, por tanto, no puede garantizar que todas sus actuaciones sean a favor del individuo . Por otro lado, como se menciona en el libro de Candilis et al., el papel del evaluador implica que el psiquiatra tiene una obligación ética hacia el individuo evaluado al explicar cómo están motivadas sus conclusiones y sus consecuencias. En cualquier caso, el psiquiatra forense nunca debe participar en actos de tortura o manejos similares que sean contrarios a los derechos humanos. Este punto de vista es apoyado por diferentes autores que trataron los aspectos éticos en el número especial de World Psychiatry.
También en 2006, Jager justifica que los principios éticos en psiquiatría forense tienen la peculiaridad de pedir a los médicos de esta especialidad que asuman una doble responsabilidad es decir, hacia los individuos pero también hacia la sociedad en general . Ese mismo año, Taborda y Arbolada-Florez publicaron un extenso trabajo sobre las diferencias en las prioridades éticas en el caso del psiquiatra experto y en el del psiquiatra penitenciario . Estos autores insisten en el posicionamiento del psiquiatra evaluador frente al peritado, y en la obligación de intervenir sólo en el ámbito de las propias competencias. Subrayan que el peritado debe ser claramente informado sobre el papel del experto y dar su consentimiento informado para participar en la evaluación. El aspecto ético más importante sigue siendo la imparcialidad del experto. Por ello, existe una «profunda incompatibilidad ética entre el tratamiento médico de un paciente y la emisión de un dictamen pericial sobre ese mismo individuo». Por el contrario, el psiquiatra que interviene en el tratamiento de los individuos en un entorno penitenciario está comprometido con los principios éticos ya mencionados de confidencialidad y respeto de la autonomía. Sin embargo, estos principios deben ser adaptados al contexto del medio penitenciario, en particular debido a la cuestión del «doble mandato» relativo a la práctica de la psiquiatría en un entorno penitenciario.
La idea expresada por Birmingham, Wilson y Adshead sobre la psiquiatría penitenciaria es bastante similar, pero insisten en la necesidad ética de que los pacientes en prisión reciban la misma calidad de atención en comparación con la población general . Este punto de vista descarta el concepto de que el psiquiatra penitenciario tiene un papel específico que modifica la aplicación de los principios éticos fundamentales.
Según Sen, Gordon, Adshead y otros, la dificultad de aplicar los «cuatro principios más el alcance» en un contexto forense, resulta de la obligación de considerar a un tercero, representado por la sociedad en general . En el auge de los conflictos éticos en psiquiatría forense, es el principio de justicia el que prevalece, al contrario del principio de autonomía que es menos relevante en este campo particular de la psiquiatría.
En un documento de consenso publicado en 2007, Konrad et al. sitúa el principio de equivalencia de los cuidados en el centro de las cuestiones éticas en psiquiatría penitenciaria . Durante el mismo año, Gordon et Lindqvist evaluaron los progresos realizados en la psiquiatría forense en Europa . Consideraron que el experto psiquiátrico en el tribunal debe ser imparcial, sin dejar de estar «preocupado por el bienestar del delincuente». Estipularon que los derechos humanos garantizados por el Tribunal Europeo de Derechos Humanos, deberían proporcionar un punto de referencia en cuanto a la ética de la atención en la psiquiatría penitenciaria.
El año 2008 estuvo marcado por la publicación de un número especial en la Revista de la AAPL dedicado a una retrospectiva sobre la evolución de los conceptos éticos en la psiquiatría forense desde el discurso pronunciado por Stone en la Reunión Anual de la Academia Americana de Psiquiatría y Derecho de 1982. Se perfilaron tres dimensiones: Appelbaum confirmó su visión sobre una ética centrada en la verdad y el respeto a las personas , y Griffith su visión sobre la relevancia de que la psiquiatría forense considere la posición sociocultural del individuo evaluado . Morse hizo suyas las posiciones éticas de Appelbaum, pero insistió en los límites del papel del perito psiquiátrico o del psicólogo en el proceso judicial. El planteamiento de Candilis no era tan diferente al de Appelbaum, pero subrayaba la necesidad de que el psiquiatra forense reconozca la vulnerabilidad de los sujetos evaluados, sea plenamente consciente de su papel y de su posición, y se asegure de ser honesto y profesional en su labor pericial ante el tribunal.
En 2010, la sección de psiquiatría forense de la Asociación Mundial de Psiquiatría aprobó un documento de consenso sobre las directrices para el examen médico independiente . Los principios éticos enumerados en el documento de posición son la adquisición de un consentimiento informado por parte de la persona que va a ser evaluada, la ausencia de sesgo en el informe escrito, la honestidad e imparcialidad del trabajo, la diligencia del experto y el respeto a la confidencialidad en el marco legal.
Ese mismo año, Tataru et al. describen la psiquiatría forense en los países de los Balcanes occidentales como una especialidad joven, reconocida desde 2005 o 2007, relacionada con la evaluación y el tratamiento por orden judicial «de las personas con trastorno mental que muestran un comportamiento antisocial o violento» . Sostienen que las cuestiones éticas quedaron en entredicho, y se relacionan en su práctica con los principios de los Derechos Humanos. Konrad, por el contrario, insiste en la necesidad de tender hacia la beneficencia para el paciente y el respeto de la equivalencia de los cuidados en prisión, incluyendo el consentimiento en el tratamiento y la confidencialidad . Con respecto a este último asunto, Pinta discute los límites del principio de confidencialidad en prisión, en casos similares a los deberes de Tarasoff, donde la víctima potencial está encarcelada o en libertad . Calcedo-Barba incorpora el concepto de objetividad propuesto por Appelbaum, base ética de la psiquiatría forense . Lo enfrenta a las cuestiones planteadas por las orientaciones teóricas del DSM-5. Concluye así que la posición ética estándar de la objetividad es probablemente demasiado optimista, y le parece más bien ilusoria.
En 2013, Cervantes y Hanson valoraron que no es infrecuente que los psiquiatras intervengan a la vez como psicoterapeutas y como evaluadores, dando lugar a conflictos de doble agencia . Subrayan los principios éticos que deben guiar la actuación de los psiquiatras en el ámbito penitenciario, a saber, la beneficencia, la no maleficencia, la neutralidad, la objetividad y la justicia. Del mismo modo, Sakelliadis et al. y Trestman se basan en los valores de protección de los derechos humanos e identifican la equivalencia de la atención, el respeto de la confidencialidad, el consentimiento informado y la capacidad de rechazar el tratamiento, como los principios éticos fundamentales de la práctica de la psiquiatría forense.
En 2014, la AAPL revisó las Directrices sobre la evaluación psiquiátrica forense de los acusados que plantean la defensa de locura . En la nueva versión de las Directrices se recordaron los principios éticos específicos a la práctica de la psiquiatría forense. Se incluyó la competencia específica en el área de la psiquiatría forense, la honestidad y la objetividad, el respeto y la confidencialidad, la información y el consentimiento informado del individuo evaluado. También establece que los psiquiatras forenses deben estar libres de conflicto de intereses, y no deben llevar el doble papel hacia el individuo evaluado, en particular no ser un terapeuta.
Concomitantemente, Combalbert et al. subrayan la falta de directrices claras en Francia para las evaluaciones mentales forenses ordenadas por el tribunal . Estos autores hacen hincapié en la necesidad de mejorar la objetividad y la imparcialidad de los psiquiatras forenses, cuando intervienen como expertos en el tribunal.
Los psiquiatras forenses que tratan con niños y adolescentes se encuentran con una dificultad aún mayor, según una declaración de Kaltiala-Heino y Eronen en 2015 . Estos autores señalan que la doble función del psiquiatra forense se ve agravada por la inmadurez y la posición de dependencia del menor. En consecuencia, los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, respeto a la autonomía y justicia se ponen considerablemente en tela de juicio, en el mejor interés del individuo y de la sociedad.
Recientemente, Buchanan reelaboró sobre la cuestión del respeto a la persona en la psiquiatría forense, y propuso ampliarlo al principio de respeto a la dignidad, en su dimensión de protección de los individuos vulnerables .