Puentes miocárdicos en adultos

Presentación de un caso

Un remero de 66 años con antecedentes de hipertensión y dislipidemia se presentó con dolor torácico de esfuerzo y palpitaciones. Negaba síntomas o limitaciones en las actividades de la vida diaria. Hacía ejercicio vigoroso a diario y su objetivo era continuar con su rutina de ejercicio actual sin restricciones de ejercicio.

Se sometió a una prueba de esfuerzo máximo que demostró un aumento de la ectopia ventricular y carreras de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) a cargas de trabajo mayores (Figura 1). Un ecocardiograma reveló una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) normal del 65% con una dimensión diastólica final del ventrículo izquierdo de 50 mm y un grosor de la pared septal y posterior de 12 mm y 11 mm, respectivamente.

Figura 1

Se le remitió para la realización de una angiografía coronaria (Vídeo 1) y se sometió a una infusión intracoronaria de dobutamina (Vídeo 2) que reprodujo sus síntomas de dolor torácico y palpitaciones, estas últimas correlacionadas con salvas de taquicardia ventricular.

Vídeo 1

Vídeo 2

Puente miocárdico

El puente miocárdico se produce cuando una porción de una arteria coronaria epicárdica toma un curso intramuscular y se tuneliza bajo un puente muscular suprayacente.1 Esta anomalía coronaria congénita provoca la compresión sistólica de la porción tunelizada de la arteria coronaria y permanece clínicamente silenciosa en la mayoría de los casos. Aunque cualquier arteria epicárdica puede verse afectada, el puente del segmento medio de la descendente anterior izquierda (DAI) es el más común.2

La prevalencia de los puentes miocárdicos varía mucho en función de la técnica utilizada para identificar la anomalía. La prevalencia en los estudios de autopsia se ha comunicado hasta el 86%,3 con una media del 25% similar a las evaluaciones más recientes que utilizan angiografía coronaria por tomografía computarizada (ATCC).4 En cambio, la prevalencia de puentes miocárdicos comunicada por la angiografía coronaria es inferior a la de los estudios de autopsia y ATCC, oscilando entre el 0,5 y el 16%, y sigue siendo ≤40% con el uso de pruebas de provocación.3 Existe una alta prevalencia (41%) de puentes miocárdicos en adultos con miocardiopatía hipertrófica (MCH).5 Las diferencias en la prevalencia en función de la modalidad diagnóstica utilizada ponen de manifiesto la importancia de diferenciar un hallazgo funcional significativo de un hallazgo anatómico.

Patofisiología

Hay evidencias de una formación acelerada de placa aterosclerótica que se desarrolla proximalmente al segmento con puente pero que salva el segmento con túnel.6 Los aumentos de la tensión y el estiramiento de la pared local pueden inducir una lesión endotelial y contribuir a la formación de la placa aterosclerótica proximal.7,8 Sin embargo, es probable que esta placa proximal fija no sea el único mecanismo de isquemia miocárdica en estos pacientes.6 Utilizando la angiografía coronaria cuantitativa cuadro a cuadro, se demostró que la compresión de los vasos de las arterias con puentes se extiende hasta la diástole, lo que da lugar a una disminución de la perfusión de las arterias coronarias.9,10 Combinando las mediciones de flujo y presión doppler intracoronarias con la angiografía coronaria, se demostró la existencia de una disminución persistente del diámetro diastólico de los vasos y una reducción de la reserva de flujo en los pacientes con puentes sintomáticos.7 Teniendo en cuenta esto, es probable que la isquemia sea provocada por la taquicardia y el aumento de la contractilidad durante el esfuerzo o el ejercicio, lo que da lugar a una disminución del tiempo de llenado diastólico de la arteria coronaria, a un deterioro del flujo sanguíneo coronario y a un empeoramiento de la compresión sistólica y diastólica de la arteria.3 Los estudios patológicos sugieren que los vasos con puentes que son largos y están a más de 3 mm de profundidad por debajo del epicardio tienen un alto riesgo de sufrir eventos cardíacos.11

Presentación clínica

Los puentes miocárdicos se han asociado con angina de esfuerzo, isquemia miocárdica, síndromes coronarios agudos, arritmias ventriculares, miocardiopatía de esfuerzo y muerte súbita cardíaca.2 Sin embargo, estas complicaciones son raras y la mayoría de los puentes miocárdicos son benignos y no tienen importancia clínica. Los pacientes previamente asintomáticos pueden desarrollar síntomas con el desarrollo de disfunción diastólica, hipertrofia ventricular izquierda, vasoespasmo coronario o disfunción microvascular.2 Además, los síntomas y la isquemia pueden ser provocados por el ejercicio y la taquicardia.

Diagnóstico

Se utilizan diversas modalidades de diagnóstico para investigar el significado anatómico y fisiológico del puente miocárdico. La ATCC puede ser una herramienta valiosa para evaluar la anatomía miocárdica y puede proporcionar información estructural sobre los puentes miocárdicos. Sin embargo, es necesario realizar pruebas posteriores para evaluar la relevancia funcional de los hallazgos en la ATCC. Por lo tanto, la angiografía coronaria se utiliza habitualmente para proporcionar una evaluación estructural y funcional del puente. Los hallazgos típicos incluyen un estrechamiento sistólico o «ordeño» de la arteria epicárdica y un fenómeno de «paso abajo-paso arriba» que ayuda a identificar el segmento tunelizado. Cuando el diagnóstico angiográfico sigue siendo incierto, la ecografía intravascular (IVUS) ha demostrado ser superior para detectar el puente.6 La reserva fraccional de flujo (FFR) puede utilizarse para evaluar mejor el impacto fisiológico de los puentes miocárdicos. Dada la fisiopatología, la provocación con dobutamina es preferible a la adenosina, y las mediciones de la FFR diastólica deben medirse en lugar de la FFR media.12,13 Además, la nitroglicerina intracoronaria puede utilizarse para acentuar el estrechamiento sistólico del segmento con puente, ya que vasodilatará los segmentos coronarios adyacentes sin puente.14

Tratamiento

La evidencia que respalda el tratamiento médico en el puente miocárdico es limitada. Los nitratos están contraindicados ya que pueden acentuar la compresión sistólica del segmento puenteado al vasodilatar los segmentos coronarios adyacentes no puenteados y empeorar los síntomas.6 Los bloqueantes de los canales de calcio pueden ser beneficiosos si hay vasoespasmo. Se cree que los betabloqueantes alivian las alteraciones hemodinámicas al reducir la frecuencia cardíaca máxima, aumentar el tiempo de llenado diastólico y disminuir la contractilidad y la compresión de la arteria.15 En consecuencia, se utilizan habitualmente como agentes de primera línea para los pacientes con síntomas.

La intervención coronaria percutánea (ICP) para el puenteo refractario al tratamiento médico se comunicó por primera vez en 1995.16 Originalmente se pensó que resolvía las anomalías hemodinámicas y los síntomas, pero la ICP para el puenteo miocárdico ha dado lugar a altas tasas de revascularización de la lesión diana6 y a la preocupación por la fractura del stent, la trombosis del stent y la perforación coronaria. Por lo tanto, la utilidad de este enfoque es muy limitada y no se recomienda.

Los dos enfoques quirúrgicos más comunes son el injerto de derivación arterial coronaria (CABG) y la miotomía quirúrgica. Dada la preocupación por el fracaso del injerto, el CABG parece ser más beneficioso en puentes miocárdicos largos (>25 mm) o profundos (>5 mm).2 En ausencia de puentes largos o profundos, debe considerarse la miotomía quirúrgica. La miotomía quirúrgica implica la resección de las fibras musculares suprayacentes del puente miocárdico y se ha demostrado que aumenta el flujo sanguíneo coronario y elimina los síntomas.6

Consideraciones específicas para los atletas

Dada la rareza de los eventos cardíacos a pesar de la alta prevalencia del puente miocárdico en la autopsia y en los estudios de ATCC, los proveedores deben ser cautelosos a la hora de atribuir los síntomas cardíacos en los atletas a un puente miocárdico.17 Esto puede ser particularmente cierto en los atletas masters que han participado en el deporte de competición durante años sin incidentes y han sobrevivido a la prueba del tiempo. Sin embargo, la hipertensión y el desarrollo concomitante de hipertrofia ventricular izquierda pueden aumentar la compresión coronaria y reducir la reserva microvascular coronaria y proporcionar una explicación potencial de por qué uno puede volverse sintomático más tarde en la vida.2

Las recomendaciones actuales sugieren que los atletas con puente miocárdico y sin evidencia de isquemia durante la prueba de esfuerzo máximo pueden participar en todos los deportes de competición.11 En los atletas sintomáticos, la iniciación de betabloqueantes junto con pruebas de esfuerzo periódicas para evaluar la eficacia puede ser eficaz. Sin embargo, el ejercicio vigoroso puede aumentar el riesgo de eventos cardíacos adversos en aquellos con puentes miocárdicos sintomáticos e isquemia documentada, por lo que un enfoque quirúrgico puede ser beneficioso en los atletas que desean volver a participar plenamente. En última instancia, a falta de ensayos clínicos que guíen el plan de tratamiento óptimo, se recomienda un enfoque de toma de decisiones compartida.

Seguimiento del caso

Nuestro paciente presentaba un puente miocárdico en la parte media de la DA hemodinámicamente significativo con una estenosis del 75% durante la sístole en condiciones de reposo. Dado su objetivo de volver a realizar un entrenamiento intenso sin restricciones y la clara evidencia de isquemia con la infusión de dobutamina, se recomendó que se sometiera a una miotomía quirúrgica. Toleró bien el procedimiento. La repetición de las pruebas de esfuerzo reveló una respuesta cardiovascular adecuada al ejercicio sin ectopia ventricular, isquemia o dolor torácico. Permanece asintomático y está siendo seguido sin restricciones de ejercicio.

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Temas clínicos: Síndromes Coronarios Agudos, Arritmias y Clínica EP, Insuficiencia Cardíaca y Cardiomiopatías, Angiografía e Intervención Cardiovascular Invasiva, Imagen No Invasiva, Cardiología Deportiva y del Ejercicio, Cardiopatía Isquémica Estable, Ciencia Básica EP, ECV/Arritmias Ventriculares, Intervenciones y SCA, Intervenciones e Imagen, Intervenciones y Cardiopatía Estructural, Angiografía, Imagen Nuclear, Deporte y Ejercicio y Cardiopatía Congénita y Cardiología Pediátrica, Deporte y Ejercicio y ECG y Prueba de Esfuerzo, Deporte y Ejercicio y Imagen, Angina Crónica

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