Debido a su presentación única, las queratosis plantares intratables pueden ser difíciles de tratar y pueden ser particularmente dolorosas. Este autor revisa las causas biomecánicas de las queratosis plantares intratables, ofrece perlas para hacer un diagnóstico y proporciona una guía de técnicas quirúrgicas para varias iteraciones de la condición.
La metatarsalgia es una de las afecciones más comunes que tratamos a diario. Los callos y las callosidades son lesiones hiperqueratósicas localizadas sobre prominencias óseas. En la región submetatarsal, se puede desarrollar una queratosis plantar intratable, que clínicamente aparece como si hubiera un callo dentro de una callosidad.
Estas lesiones hiperqueratósicas pueden ser exquisitamente dolorosas y, como su nombre indica, pueden ser difíciles de erradicar. El tratamiento inicial para ellas suele incluir: el desbridamiento de la lesión hiperqueratósica; el uso de agentes queratolíticos tópicos; y el uso de almohadillas de acomodación y/o dispositivos ortopédicos de acomodación.
Generalmente utilizo almohadillas acomodativas de fieltro para descargar la cabeza metatarsal correspondiente para resolver el dolor. Si esta técnica es beneficiosa, al paciente le puede ir bien un dispositivo ortopédico acomodativo con una almohadilla metatarsal y una acomodación submetatarsal adecuada. Recomendaré un zapato de suela rígida, que en mi experiencia reduce las presiones submetatarsianas. Si hay una deformidad equina significativa del complejo del tendón de Aquiles, entonces los estiramientos agresivos y el uso de férulas nocturnas pueden ser beneficiosos para reducir las presiones submetatarsales.
Cuando los tratamientos conservadores no son efectivos para controlar el dolor asociado a estas lesiones, entonces se puede considerar la cirugía. Dado que estas lesiones cutáneas son secundarias a puntos de presión, todo el objetivo de cualquier tratamiento, incluida la cirugía, es reducir la presión del hueso subyacente.
Antes de considerar la cirugía, es primordial estar seguro del diagnóstico de queratosis plantar intratable. Otras hiperplasias cutáneas circunscritas que pueden imitar la queratosis plantar intratable son el tiloma (callo biomecánico), la verruga plantar y la poroqueratosis.
Las verrugas tienen un aspecto característico, que incluirá puntos negros en la lesión, una falta de líneas cutáneas normales y una hemorragia puntiforme al desbridamiento. La poroqueratosis puede tener a veces el aspecto de una verruga y de una queratosis plantar intratable. En caso de duda, una biopsia puede confirmar el diagnóstico. Ciertamente, manejamos la verruga y la poroqueratosis de manera diferente a los procedimientos quirúrgicos óseos para la queratosis plantar intratable.
Después de hacer un diagnóstico de queratosis plantar intratable y excluir las condiciones infecciosas de la piel como las verrugas y otras lesiones benignas de la piel como la poroqueratosis, se puede formular un plan quirúrgico. Suponiendo que los tratamientos conservadores hayan sido ineficaces, la cirugía puede ser otra opción de tratamiento.
Todos hemos aprendido que los principales procedimientos quirúrgicos de los metatarsos, si se quiere, para la queratosis plantar intratable incluyen el acortamiento del metatarsiano, la elevación de un metatarsiano o una condilectomía. Ciertamente, la escisión de la queratosis plantar intratable por sí sola será ineficaz. Todos decimos a nuestros pacientes que «los callos no son problemas de la piel, sino problemas óseos que se manifiestan en la piel». A veces, uno puede extirpar la lesión cutánea además de la cirugía ósea.
Una guía para el examen físico y los factores biomecánicos precipitantes
Cuando examino el pie con una queratosis plantar intratable, lo primero que hago es mirar el tipo de pie. Anoto mentalmente si se trata de un arco alto o bajo.
Lo segundo que busco es el patrón de longitud de los dedos. Quiero saber si hay un segundo dedo del pie largo, lo que sugeriría un tipo de pie de Morton.
Lo tercero que busco es si hay dedos en martillo. Si hay un dedo en martillo, determino si el dedo en martillo corresponde a la cabeza metatarsal afectada que tiene una queratosis plantar intratable.
Por último, realizo un examen minucioso de la articulación del primer rayo/dedo gordo del pie para determinar si hay alguna disfunción como hallux valgus, hallux limitus/rigidus y/o hipermovilidad.
Antes incluso de mirar una radiografía, he reunido suficiente información sobre por qué este paciente tiene una queratosis plantar intratable. De hecho, es fundamental comprender todo el cuadro biomecánico en lugar de limitarse a mirar las radiografías y llegar a la conclusión de que el paciente tiene un metatarso plantarflexionado.
Podemos caracterizar las razones biomecánicas de las queratosis plantares intratables según el tipo de pie. Típicamente, encuentro que el tipo de pie pes valgus con un primer rayo insuficiente tendrá una lesión hiperqueratósica bajo las cabezas del segundo y a veces del tercer metatarsiano. El tipo de pie pie cavo tenderá a tener un aterrizaje en trípode con altas presiones en el talón y debajo de las cabezas metatarsales primera y quinta.
Por lo tanto, la hiperqueratosis bajo las cabezas del primer y quinto metatarsiano es común en el tipo de pie de pie cavo. El tipo de pie con un arco más alto además del metatarso aducto subyacente tenderá a tener lesiones bajo las cabezas de los metatarsos cuarto y quinto. Además, estos pacientes pueden tener callosidades y/o dolor bajo la apófisis estiloide del quinto metatarsiano.
Las deformidades del dedo gordo del pie también pueden contribuir a la formación de una queratosis plantar intratable. Esto se debe a las fuerzas de pandeo retrógradas aplicadas al metatarso respectivo. Esto, a su vez, conduce a un aumento de las presiones cutáneas bajo esa cabeza metatarsal. Esto es más notable con los dedos de martillo rígidos que no son reducibles.
Después de reunir toda la información biomecánica, revise las radiografías para finalizar la evaluación. La vista anteroposterior es la mejor para visualizar el patrón de longitud de los metatarsianos. El patrón de parábola metatarsal más comúnmente aceptado es cuando el primer y el tercer metatarsal tienen la misma longitud con el segundo metatarsal ligeramente más largo. Hay un paso gradual hacia abajo entre el tercer, cuarto y quinto metatarsiano. Ciertamente, hay variaciones anatómicas normales, pero esto es lo que tiendo a considerar como el pie «normal».
Tener un metatarsiano relativamente plantarflexionado puede también causar presiones aumentadas que llevan a una queratosis plantar intratable. Uno puede ver mejor las relaciones del plano sagital de los metatarsos en la radiografía con la vista oblicua y la vista axial de los sesamoides.
La vista lateral es a veces difícil de determinar la posición del plano sagital de los metatarsos debido a la superposición de los huesos. Encuentro que la vista lateral es beneficiosa para determinar la plantarflexión del primer metatarsiano en comparación con el segundo metatarsiano evaluando las corticales dorsales en relación una con otra.
Perlas pertinentes sobre el desarrollo de un plan quirúrgico
En mi opinión, las queratosis plantares intratables no están causadas únicamente por influencias biomecánicas o deformidades estructurales, sino que lo más probable es que sea una combinación de ambas.
Para ello, la planificación de la cirugía es difícil, ya que la queratosis plantar intratable puede deberse en parte a múltiples factores. Por ejemplo, ¿cómo abordar la lesión que se localiza bajo la cabeza del segundo metatarsiano en un paciente que tiene hallux valgus, un segundo metatarsiano largo y un dedo en martillo no reducible? Los que creen en la etiología estructural recomendarían acortar el segundo metatarsiano. Los que creen en la etiología biomecánica recomendarían una juanectomía para restablecer la función del primer rayo y la reparación del dedo en martillo para reducir el pandeo retrógrado.
Ciertamente, hay otros factores que hay que tener en cuenta a la hora de elaborar un plan quirúrgico. En la población mayor, puede haber falta de relleno de grasa en la región submetatarsal. En esta población de pacientes, es más probable que realice algo sencillo como abordar un problema estructural frente a una reconstrucción funcional más global.
Por ejemplo, un paciente geriátrico con una queratosis plantar intratable bajo la cabeza del quinto metatarsiano generalmente hace bien con una resección de la cabeza del quinto metatarsiano. Obviamente, no me plantearía este procedimiento en un paciente joven y/o muy activo.
Me resulta difícil elaborar un algoritmo infalible para que usted determine el procedimiento quirúrgico ideal para las queratosis plantares intratables. Me gustaría compartir con usted mi forma de pensar sobre la cirugía para esta condición. En mi opinión, creo que la forma más sencilla de elaborar un plan de tratamiento depende de la localización de la lesión cutánea.
Para ilustrar, para las queratosis plantares intratables bajo la cabeza del primer metatarsiano, generalmente consideraré una tenosuspensión de Jones si hay una contracción flexible en la articulación interfalángica y/o la articulación metatarsofalángica. Sin embargo, si hay una flexión plantar rígida del primer metatarsiano, entonces haré una osteotomía en cuña de la base dorsiflexora. Este escenario se da típicamente en el tipo de pie de pie cavo. Rara vez hago algo con los sesamoides, como la planificación de los sesamoides o la sesamoidectomía.
Cuando la lesión de la piel está debajo de la cabeza del quinto metatarsiano, se debe evaluar para un primer metatarsiano plantarflexionado. Además, determinaré si hay en una deformidad de juanete de sastre asociada. Si hay una deformidad de plantarflexión significativa del primer metatarsiano (valgo del antepié), consideraré una osteotomía en cuña de la base dorsiflexora del primer metatarsiano para reducir la tensión compensatoria en la cabeza del quinto metatarsiano (es decir, eliminar el efecto de «balancín»).
Si no hay una deformidad estructural del plano sagital del primer metatarsiano, normalmente trataré el quinto metatarsiano con una osteotomía en el cuello para dorsiflexionar y también medializar el hueso si hay un juanete de sastre asociado.
Tratamiento de las queratosis plantares intratables bajo los metatarsianos centrales
La zona más difícil de tratar y de elaborar un plan quirúrgico adecuado suele ser la queratosis plantar intratable bajo los metatarsianos centrales. Cuando la lesión hiperqueratósica está bajo el segundo y tercer metatarsiano, se debe típicamente a un tipo de pie pes valgo con un primer rayo insuficiente.
También puede haber deformidades concomitantes del dedo en martillo y metatarsos estructuralmente largos. Normalmente estabilizaré la columna medial con un procedimiento de primer rayo, fijaré el(los) dedo(s) en martillo con estabilización digital (fusión de la articulación interfalángica proximal) y acortaré/elevaré las cabezas de los metatarsianos según sea necesario, dependiendo de las radiografías.
Una lesión hiperqueratósica debajo de la cabeza del cuarto metatarsiano suele ser un escenario similar a la lesión debajo de la cabeza del quinto metatarsiano. Evaluaré la existencia de un primer metatarsiano plantarflexionado y determinaré si eso está causando una sobrecarga lateral. Si es así, trataré el primer metatarsiano como he descrito anteriormente. Si hay una deformidad de dedo de martillo y/o un problema estructural con el cuarto metatarsiano, realizare una osteotomia del metatarsiano con la reparacion del dedo de martillo.
Otras claves para la seleccion del procedimiento apropiado
Cuando se acortan los metatarsianos, normalmente prefiero una osteotomia del cuello distal. Generalmente, hago una osteotomía de tipo Weil. Si necesito acortar el metatarsiano más de 3 o 4 mm, entonces suelo hacer una osteotomía en Z descendente.
Para elevar los metatarsianos, suelo hacer una osteotomía en V distal o un procedimiento de «inclinación hacia arriba». Si necesito una elevación dorsal significativa, haré una osteotomía en cuña de la base dorsiflexora.
Normalmente, reservo las condilectomías y las resecciones aisladas de la cabeza del quinto metatarsiano para los pacientes geriátricos o para los pacientes que no pueden soportar mental o físicamente la cirugía reconstructiva.
Las deformidades iatrogénicas del antepié suelen ser las más difíciles de reconstruir quirúrgicamente. Las queratosis plantares intratables son comunes después de cirugías fallidas de juanetes y con osteotomías previas del metatarso menor. El acortamiento excesivo del primer metatarsiano y/o la dorsiflexión del fragmento del capitel después de la cirugía de juanetes conduce a una sobrecarga del metatarsiano menor. Esto a menudo conduce a una queratosis plantar intratable bajo las cabezas del segundo y a veces del tercer metatarsiano.
El tratamiento quirúrgico generalmente incluye el alargamiento y la flexión plantar del primer metatarsiano, así como el acortamiento del metatarsiano afectado en los rayos centrales. Una osteotomía sagital en Z funciona bien para pequeñas cantidades de alargamiento y plantarflexión del primer metatarsiano. En situaciones en las que se necesita una cantidad significativa de alargamiento, puede estar indicado el injerto óseo y/o la distracción del callo.
No se olvide de la resección de la cabeza del metatarsiano pan. Se trata de un método probado en el tiempo para resolver la metatarsalgia crónica y las queratosis plantares intratables. Este procedimiento debe estar siempre en el fondo de su mente como un procedimiento de salvamento para los derangements metatarsales severos, la revisión de la cirugía fallida o en el paciente mayor con menos demanda física.
Es fácil caer en la mentalidad de que un paciente tiene un callo por un «metatarsiano caído». Es un perjuicio para su paciente simplemente recomendar una condilectomía u osteotomía metatarsal que puede estar condenada al fracaso sin abordar otras causas biomecánicas. Considere siempre múltiples razones para la causa de la queratosis plantar intratable.
En Conclusión
En lugar de limitarse a asumir que la queratosis plantar intratable se debe a un metatarsiano largo o a un metatarsiano plantarflexionado, los médicos deben evaluar la afección de forma global con respecto al tipo de arco, las deformidades concomitantes y las influencias biomecánicas. No olvide hacer que el paciente se levante de la silla de tratamiento y camine para que usted evalúe su marcha.
Es de esperar que un tratamiento que aborde los fallos funcionales y las deformidades estructurales conduzca a buenos resultados para sus pacientes con la resolución del dolor y las queratosis plantares intratables que lo acompañan.
El Dr. Fishco está certificado en cirugía del pie y cirugía reconstructiva del retropié y el tobillo por la Junta Americana de Cirugía Podológica. Él está en la práctica privada en Phoenix. También es miembro de la facultad del Instituto de Podología.