¿Por qué cree que es tan difícil establecer una definición y unos criterios para la sepsis?
La sepsis es un síndrome común y mortal, pero no hay una casilla o un síntoma del paciente que lo identifique como si tuviera sepsis o no. La sepsis es una combinación de sospecha de infección, que está relacionada causalmente con una disfunción orgánica que pone en peligro la vida. Y los pacientes pueden manifestar esa disfunción orgánica de diversas maneras, ya sea alteración del estado mental, o dificultad para respirar, o presión arterial baja, o todo esto junto, y como resultado, los médicos pueden encontrar un paciente con sepsis, pero varían tanto en la rapidez con la que reconocen esto, como en si incluso lo llaman séptico o no. Y esto fue lo que impulsó al grupo de trabajo a reunirse y elaborar unos criterios más sencillos para ayudar a los médicos en esta tarea.
Uno de los parámetros de la qSOFA es la frecuencia respiratoria, que, como signo vital, tiene cierta fama de ser medida y documentada de forma inexacta. ¿Qué efecto cree que tiene esto en los datos del qSOFA, si es que hay alguno?
Con cualquier signo vital que sea registrado por las enfermeras o los médicos a pie de cama, puede haber algunos que sean más precisos que otros. Nuestro enfoque para analizar los datos de las historias clínicas electrónicas y luego formar los modelos de regresión para desarrollar el qSOFA, lo desarrollamos utilizando los datos de la historia clínica. Entendemos que hay algunos problemas con la validez interna, es decir, la exactitud o fiabilidad de esas mediciones, pero tratamos de equilibrarlas con lo que llamamos generalizabilidad, lo que significa que utilizamos los datos de todos los pacientes de 14 centros para derivar la puntuación, y luego la validamos en millones de pacientes en más de cien hospitales.
Así que esos incorporan hospitales que tienen una gran precisión de datos, y algunos que no, y eso esperamos que se equilibre al final.
¿Algún comentario sobre los dos estudios de sepsis de JAMA de enero de 2017, a saber, el estudio australiano que muestra que el SOFA fue mejor que el qSOFA para la mortalidad intrahospitalaria en pacientes de la UCI, y el estudio europeo que muestra que el qSOFA fue mejor que el SIRS y la sepsis severa para predecir la mortalidad intrahospitalaria?
Nos sentimos muy alentados por los grupos independientes del grupo de trabajo que buscan preguntas de investigación similares. Así que el documento de Australia en pacientes de la UCI encontró resultados muy similares a lo que encontramos en nuestros datos de Estados Unidos y Europa, que es que el SOFA parecía tener una mayor validez predictiva cuando se combina con la sospecha de infección que otras puntuaciones. Esto era totalmente coherente con nuestros resultados.
El otro trabajo fue realizado por un grupo independiente en los servicios de urgencias de muchos centros de Europa y, de hecho, validó externamente la señal entre el qSOFA y los malos resultados que son más comunes en la sepsis que no. Así que pensamos que sigue apoyando el hallazgo original, de nuevo estudios observacionales muy grandes, por parte de la comunidad de EM, que los suyos eran consistentes con los nuestros.
Está bastante claro en el documento que el qSOFA se derivó originalmente en pacientes que ya se sospecha que tienen una infección, pero parece que clínicamente ha sido mal aplicado como una herramienta de detección de sepsis. ¿Tienes alguna opinión al respecto, u otros ejemplos que conozcas en los que el qSOFA se aplique incorrectamente?
Se refiere a una cuestión realmente importante, que es, ¿cómo se presentan los pacientes con sepsis? Algunos pueden presentar tanto una disfunción orgánica como una infección al mismo tiempo, o un poco de disfunción orgánica puede estar presente antes de que el clínico sospeche una infección. No siempre es una cosa o la otra. Cuando abordamos el análisis de los datos, utilizamos a personas que ya habían recibido antibióticos y un cultivo de fluidos corporales y habían sospechado una infección, y luego nos preguntamos, ¿qué otros datos adicionales disponibles identificarían a este paciente como probable séptico o no? La aplicación de esto en la práctica real puede ser diferente porque diferentes personas se presentan de diferentes maneras.
Creo que, como herramienta de cribado, esto implicaría que estás mirando una ventana cuando no se ha sospechado de infección por el equipo clínico, que creo que cualquier puntuación, ya sea qSOFA u otros, es poco probable que capte plenamente y discrimine entre esos pacientes. El diagnóstico inicial de infección es una determinación subjetiva por parte del médico, y ha sido informado por la IDSA , con una variedad de síntomas, muchos de los cuales no pueden ser medidos objetivamente, sino que son más bien subjetivos para el paciente. Así que no nos sorprendería que algo tan sencillo como el qSOFA no sirva para identificar la infección o no.
¿Puede hablarme de sus otras investigaciones?
En general, nuestro programa de investigación consiste en descubrir formas de tratar antes a los pacientes con sepsis. Eso implica tanto identificarles como explorar diferentes tratamientos cuando están en la ambulancia antes de que lleguen al hospital.
Pensamos en utilizar herramientas clínicas como la puntuación qSOFA en la ambulancia, así como otras medidas o biomarcadores de la sangre, por lo que actualmente estamos analizando una gran cohorte financiada por los NIH en un estudio llamado PIPELINE en el que se midieron biomarcadores como la procalcitonina, el lactato y las citoquinas inflamatorias en la sangre prehospitalaria, tal vez como una forma de mejorar la sospecha paramédica de sepsis.
Así que si se sospecha que un paciente tiene sepsis, la pregunta para el proveedor prehospitalario es, ¿y ahora qué? Y hay algunas cosas que se pueden probar. Una podría ser la administración directa de algo como fluidos intravenosos, pero también notificar al hospital de su paciente que está a punto de llegar. Así que, con la financiación de la Universidad de Pittsburgh, estamos trabajando para desarrollar una aplicación Think Sepsis, que toma estos elementos de qSOFA y otras puntuaciones, y es capaz de notificar de forma segura al hospital que están en camino. Y esperamos que en futuros estudios, una aplicación como esta pueda reducir el tiempo de los antibióticos y la terapia dentro de un hospital.
¿Así que algo así como los sistemas de activación ya bien establecidos para el ataque cardíaco y el accidente cerebrovascular?
Exactamente. La notificación avanzada en enfermedades cardiovasculares agudas está una década por delante de donde estamos ahora para los síndromes de sepsis.