El Título XIX de la Ley de Seguridad Social (la Ley) autoriza las subvenciones federales a los estados para una proporción de los gastos de asistencia médica según un plan estatal de Medicaid aprobado, y para los gastos necesarios para la administración del plan estatal. Esta financiación conjunta federal-estatal de los gastos se describe en la sección 1903(a) de la Ley, que establece los porcentajes de financiación federal para los diferentes tipos de gastos.
En virtud de la sección 1903(a)(7) de la Ley, el pago federal está disponible en un porcentaje del 50 por ciento para las cantidades gastadas por un estado «según lo considere necesario el Secretario para la administración adecuada y eficiente del plan estatal», según el 42 Code of Federal Regulations (CFR) 433.15(b)(7). El Secretario es el árbitro final de qué actividades administrativas son elegibles para la financiación.
Ciertos costes administrativos pueden ser igualados a tasas más altas de participación financiera federal (FFP). (Véase 42 CFR 433.15(b)(1)-(6) para las tasas de correspondencia más altas). Las reclamaciones de FFP administrativo de Medicaid deben proceder directamente de la Agencia estatal única de Medicaid. Además, el estado debe garantizar que se utilicen fuentes de financiación no federales permitidas para igualar los dólares federales.
El 13 de julio de 2015, los CMS proporcionaron respuestas a las preguntas generales recibidas sobre el tema de la reclamación de la Participación Financiera Federal (FFP) para los servicios administrativos de Medicaid.
Para que los gastos administrativos de Medicaid puedan ser reclamados para los fondos federales de contrapartida, deben cumplirse los siguientes requisitos:
- Los gastos deben ser «apropiados y eficientes» para la administración del estado de su plan estatal de Medicaid (Sección 1903(a)(7) de la Ley).
- Los costes relacionados con múltiples programas deben asignarse de acuerdo con los beneficios recibidos por cada programa participante (Circular A-87 de la OMB, revisada y ahora ubicada en 2 CFR 200). Esto se consigue desarrollando un método para asignar los costes basado en el beneficio relativo para el programa de Medicaid y los otros programas gubernamentales o no gubernamentales.
- Los costes deben estar respaldados por una metodología de asignación que aparezca en el Plan de Asignación de Costes de Asistencia Pública aprobado por el estado (42 CFR 433.34).
- Los costes no deben incluir la financiación de una parte de las iniciativas generales de salud pública que se ponen a disposición de todas las personas, como las campañas de educación en salud pública.
- Los costes no deben incluir los gastos generales de funcionamiento de un centro proveedor.
- Los costes no deben duplicar el pago de actividades que ya están siendo ofrecidas o deberían ser proporcionadas por otras entidades, o pagadas a través de otros programas.
- Los costes no pueden suplantar las obligaciones de financiación de otras fuentes federales.
- Los costes deben estar respaldados por la documentación adecuada de la fuente.
Para obtener orientación sobre temas específicos de financiación y reclamación administrativa de Medicaid, consulte la lista que figura a continuación.
PACAPs
- El Plan de Asignación de Costes de Asistencia Pública debe hacer referencia a las metodologías, los mecanismos de reclamación, los acuerdos interinstitucionales y otras cuestiones pertinentes que se utilizarán al reclamar y asignar adecuadamente los costes.
Asignación de costos
- Los costos deben estar respaldados por una metodología de asignación que incluya una descripción narrativa de los procedimientos que la agencia estatal utilizará para identificar y medir los costos.
Servicios basados en la escuela
- El entorno escolar proporciona una oportunidad única para inscribir a los niños elegibles en el programa de Medicaid y para ayudar a los niños que ya están inscritos en Medicaid a acceder a los beneficios disponibles para ellos.
Reclamación administrativa de Medicaid para las actividades realizadas por los programas estatales de defensores del pueblo de atención a largo plazo (LTCO)
La oficina de LTCO de cada estado lleva a cabo actividades como la identificación, investigación y resolución de quejas presentadas por, o en nombre de, residentes de centros de atención a largo plazo, la prestación de servicios para ayudar a dichos residentes a proteger su salud, seguridad, bienestar y derechos, y la representación de los intereses de dichos residentes ante los organismos gubernamentales, así como la búsqueda de soluciones administrativas, legales y de otro tipo para proteger a los residentes. Para obtener más información, visite la página de los Programas Estatales de Defensor del Pueblo de Cuidados a Largo Plazo (LTCO).
Servicios de traducción e interpretación
La política de CMS permite el reembolso a la tasa federal estándar del 50% para las actividades de traducción e interpretación que se reclaman como un gasto administrativo, siempre y cuando no se incluyan y paguen como parte de la tasa por servicios directos. Con la promulgación de CHIPRA en 2009, los estados tuvieron la opción de reclamar una tasa de correspondencia más alta para los servicios de traducción e interpretación que se reclaman como administración y están relacionados con la inscripción, la retención y el uso de los servicios bajo Medicaid y CHIP para ciertas poblaciones. Para obtener más información, visite la página de servicios de traducción e interpretación.
Reclamación administrativa de Medicaid para actividades realizadas por los sistemas estatales «No Wrong Door»
CMS, la Administración para la Vida Comunitaria (ACL) y la Administración de Salud de los Veteranos (VHA) se han asociado durante varios años para apoyar los esfuerzos de los estados para desarrollar sistemas coordinados de acceso para facilitar a los consumidores el conocimiento y el acceso a los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS). Los fondos federales de contrapartida en el marco de Medicaid están disponibles para el coste de las actividades administrativas que apoyan directamente los esfuerzos para identificar e inscribir a los posibles beneficiarios en Medicaid y que apoyan directamente la prestación de servicios médicos cubiertos por el plan estatal de Medicaid. En la medida en que los empleados del NWD/ADRC realicen actividades administrativas que apoyen el plan estatal de Medicaid, puede haber un reembolso federal. Para obtener información adicional, visite la página de orientación sobre el reembolso del sistema de puertas equivocadas y reclamaciones administrativas de Medicaid.