En un mundo perfecto, una persona o entidad adquiere una póliza de seguro de una compañía de seguros. Esa persona o entidad se convierte en tomador del seguro. El asegurado tiene un siniestro y lo notifica a la compañía de seguros. La compañía de seguros paga el siniestro o defiende al asegurado. Todo el mundo está contento. Fin de la historia.
Sin embargo, todos sabemos que este no es un mundo perfecto. La vida no es tan sencilla. Muchos siniestros están claramente cubiertos, muchos están claramente excluidos, pero, con demasiada frecuencia, algunos siniestros caen en una zona gris. Cuando los siniestros caen en esa zona gris, las aseguradoras se enfrentan a un dilema. ¿Qué deben hacer? ¿Aceptar el siniestro y defender al asegurado? ¿Rechazan la cobertura y abandonan al asegurado? Si la aseguradora acepta el siniestro, lo defiende y más tarde determina que no está cubierto, la aseguradora no puede abandonar el siniestro. Un tribunal podría preguntarse por qué la aseguradora abandonó la reclamación después de haber pensado inicialmente que estaba cubierta. El tribunal podría decir que, por sus propios actos, la aseguradora renunció a su derecho a denegar la cobertura. El sistema legal a menudo se refiere a esto como «mala fe».
Si la aseguradora niega la reclamación, se aleja del asegurado, y se determina más tarde que la pérdida está cubierta, un tribunal muy probablemente dirá que la aseguradora incumplió su contrato con el asegurado, y de nuevo utilizará el término «mala fe». Si la reclamación no está claramente excluida, esta opción es sin duda la más peligrosa para la aseguradora.
La tercera opción es la más segura: aceptar la reclamación sujeta a ciertas condiciones. Esto permite a la aseguradora decir al asegurado: «Nos ocuparemos de usted ahora, pero si se dan ciertas condiciones, podemos retirarnos». Para proteger su derecho a retirarse del siniestro en el futuro, la aseguradora enviará al asegurado una carta de reserva de derechos. El lenguaje final de una típica carta de reserva de derechos suele ser el siguiente:
Nada de lo aquí expuesto, ni ninguna acción realizada por nosotros, incluyendo, pero sin limitarse a ello, la investigación, la defensa, la liquidación o el ajuste, se interpretará como una renuncia al derecho a denegar la cobertura, y está sujeto a una completa reserva de derechos.
Una carta de reserva de derechos no significa que la reclamación no esté cubierta. Notifica al asegurado que la aseguradora considera que, tras una investigación posterior, podría haber motivos para denegar la totalidad o parte de la reclamación. A veces pueden pasar meses antes de que la aseguradora sepa lo suficiente para determinar si existe cobertura. A pesar de lo controvertidas que suelen ser las cartas de reserva de derechos, permiten a la aseguradora oscilar entre el doble peligro de la aceptación total o la denegación total de la cobertura.
Cuando un asegurado recibe una carta de reserva de derechos, ¿qué opciones tiene? Hay varias.
- Ignorarla. Puede ser una opción peligrosa, sobre todo si luego se determina que el siniestro no está cubierto.
- Impugnarla. Haga constar inmediatamente y comunique al asegurado por qué no está de acuerdo con la interpretación de la póliza. Presione a la aseguradora para que dé razones específicas por las que podría denegar la reclamación. Esto crea un rastro de papel que podría ser útil más adelante.
- Ponga a la aseguradora en apuros. Una carta de reserva de derechos no es eterna. Presione a la aseguradora para que tome una decisión. Eventualmente la aseguradora debe salir de la valla.
- Notifique a su abogado. Tenga en cuenta que la aseguradora puede decidir retirarse, y entonces usted está por su cuenta. Si usted y su abogado están seguros de que la cobertura existe, es posible que desee solicitar una sentencia declaratoria.
¿Qué pasa si la carta de reserva de derechos tiene la siguiente declaración?
Sujeto a lo anterior, y sin renunciar a ninguno de sus derechos y defensas, incluido el derecho a recuperar los gastos de defensa pagados si se determina que la Compañía no debe al Asegurado una defensa en este asunto, la Compañía se compromete a proporcionar al Asegurado una defensa en la demanda citada.
¿Significa esto que la aseguradora debe ser reembolsada por cualquier cantidad que haya gastado en la defensa del asegurado por una reclamación no cubierta? Una vez que se determina que la reclamación no está cubierta, el hecho de que una aseguradora deba ser reembolsada por sus costes y gastos incurridos en la defensa de esa reclamación depende de los hechos específicos del caso, así como de la jurisdicción.
El 17 de agosto de 2010, el Tribunal Supremo de Pensilvania dictaminó en el caso de American and Foreign Ins. Co. contra Jerry’s Sports Center, Inc. que la aseguradora no podía obtener el reembolso de los costes de defensa de 309.216 dólares por una reclamación que un tribunal determinó posteriormente que no estaba cubierta. Esta sentencia se dictó a pesar de que la aseguradora intentó reservarse su derecho a ser reembolsada en una serie de cartas de reserva de derechos enviadas al asegurado.
Muchos tribunales, incluidos los de Hawai, Illinois, Wyoming y el Tribunal de Apelación de los Estados Unidos para el Tercer Circuito, han estado de acuerdo con Pennsylvania y se han negado a aplicar una reserva de derechos para el reembolso de los gastos de defensa. Sin embargo, los tribunales de California, Florida y Colorado, así como los tribunales federales de distrito de Colorado, Luisiana y Minnesota, además del Tribunal de Apelación de los Estados Unidos para los Circuitos Quinto, Sexto y Noveno, han adoptado la opinión contraria. Su razonamiento es que la aseguradora no debería estar obligada a pagar por siniestros no cubiertos cuando no recibe una prima por la defensa de esos siniestros no cubiertos.
Una carta de reserva de derechos es una bandera roja. La aseguradora está alertando al asegurado de que la cobertura puede no existir y, si no está cubierta, la aseguradora se ha reservado su derecho a retirarse de la reclamación. Una carta de reserva de derechos permite a la aseguradora decir al asegurado: «Le dijimos que esto podría ocurrir. Debería haber estado preparado»
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