Actualización: Octubre 2020
Junio 2015
Publicado originalmente: Junio 2005
Actualizado por:
Ashley A. Sullivan, MSN FNP
Estudiante, Universidad Samuel Merritt, Oakland, Ca
RN, California Pacific Medical Center
Natalya M. Kushnir, MD
Directora, Clínica de Alergia e Inmunología de East Bay
Berkeley, CA
Autores originales:
Mark D. Scarupa, MD
Asociado, Instituto de Asma y Alergia
Chevy Chase y Wheaton, Maryland
Instructor clínico, Centro de Asma y Alergia Johns Hopkins
Baltimore, MD
Michael A. Kaliner, MD FAAAAI
Director Médico, Instituto de Asma y Alergia
Chevy Chase y Wheaton, Maryland
Profesor de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad George Washington
Washington, DC
La rinitis es una de las afecciones crónicas más comunes para las que se busca atención médica. La rinitis alérgica es un trastorno de la nariz mediado por IgE y causado por la interacción de alérgenos transportados por el aire con anticuerpos específicos de tipo IgE en la superficie de los mastocitos. La interacción IgE-alérgeno hace que el mastocito libere y sintetice una serie de sustancias químicas que provocan la inflamación de los tejidos circundantes. Los síntomas típicos que se inician son la rinorrea, el picor nasal, los estornudos y la congestión nasal, aunque también suelen asociarse síntomas extranasales como la conjuntivitis alérgica, el picor de oídos y paladar y el asma. Más de 400 millones de personas padecen rinitis alérgica en todo el mundo, que en gran medida sigue estando infradiagnosticada e infratratada. En Estados Unidos afecta a entre el 10 y el 30% de la población general adulta y hasta el 40% de los niños, lo que la convierte en la quinta enfermedad crónica más común. Por desgracia, el impacto sanitario y económico de la rinitis alérgica se ha subestimado históricamente y sólo recientemente se ha reconocido que la rinitis es un problema grave de proporciones epidémicas. Los costes médicos directos en EE.UU. aumentaron de 6.100 millones de dólares en 2000 a 11.200 millones en 2005, con una disminución de la productividad estimada en 600 dólares por empleado al año; este coste es mayor que el de la diabetes, las enfermedades coronarias y el asma. Las pérdidas indirectas representan una carga aún mayor en las sociedades con economías emergentes. En ocho países de la región de Asia-Pacífico, los costes directos anuales por paciente oscilaron entre el equivalente a 108 dólares y 1.010 dólares.62 Los costes totales por paciente, incluidos los costes de productividad, oscilaron entre 184 y 1.189 dólares. Así pues, el coste de la rinitis alérgica es enorme y está muy infravalorado.
Antecedentes
La nariz y las fosas nasales tienen una serie de funciones importantes. El flujo de aire en las fosas nasales es necesario para los sentidos del olfato y del gusto. Las fosas nasales también actúan como un filtro que protege a los pulmones de las partículas. Además, la superficie relativamente grande de los cornetes cubiertos de mucosa actúa para calentar y humedecer el aire antes de su entrada en los pulmones. Cuando el flujo de aire se inhibe significativamente, todas estas funciones pueden verse afectadas negativamente. En la rinitis, una combinación de inflamación de la mucosa nasal, edema y aumento de la producción de moco puede dar lugar a dicha obstrucción del flujo de aire.
Aunque se suele pensar que la rinitis es una respuesta al depósito de alérgenos en la mucosa nasal, un porcentaje significativo de los pacientes que padecen rinitis no son alérgicos. Entre el 44 y el 87% de las personas con rinitis tienen una rinitis «mixta» alérgica y no alérgica. La rinitis no alérgica no es un síndrome uniforme, sino un conjunto de trastornos que dan lugar a los síntomas clásicos de la rinitis, incluida la rinorrea y/o la congestión nasal. El diagnóstico diferencial de la rinitis se resume en la Tabla 1
La rinitis no alérgica tiene 8 subtipos principales que incluyen 1. rinopatía no alérgica (anteriormente conocida como rinitis vasomotora), 2. rinitis no alérgica con eosinofilia, 3. rinitis atrófica, 4. rinitis senil, 5. rinitis gustativa, 6. rinitis inducida por fármacos, 7. rinitis inducida por hormonas, y 8. fuga de líquido cefalorraquídeo (Tabla 2).
En comparación con la rinitis no alérgica, la rinitis alérgica suele presentarse a una edad más temprana y los síntomas suelen ser evidentes en la juventud. Los síntomas pueden ser puramente estacionales, episódicos o durante todo el año (perennes), dependiendo del alérgeno o alérgenos sensibilizantes y de la exposición a los mismos. Los síntomas de la rinitis pueden perturbar las actividades diarias y los patrones de sueño, lo que provoca falta de atención diurna, irritabilidad e hiperactividad. Además, los niños con sensibilización alérgica también tienen más probabilidades de padecer asma, otitis y eczema atópico, las otras enfermedades principales de la diátesis atópica. El tabaquismo de la madre y la ausencia de lactancia materna son factores predictivos más fuertes de la rinitis no alérgica, mientras que las sibilancias y el eczema actuales son factores predictivos más fuertes de la rinitis alérgica. La rinitis alérgica es más frecuente durante los años de escuela primaria y afecta a la calidad de vida de los niños y de sus padres. A los niños que sufren rinitis alérgica también se les diagnostica con frecuencia TDAH, obtienen peores resultados en los exámenes durante las temporadas altas de polen, expresan una baja autoestima y pueden tener un menor rendimiento deportivo. Se ha demostrado que las enfermedades alérgicas están estrechamente relacionadas con el estrés de los padres y las relaciones negativas entre las madres y sus hijos.
La carga de la rinitis en la población adulta de EE.UU. se estima entre el 10 y el 30%. Las medidas estandarizadas de calidad de vida han descubierto que en el 62% de los pacientes con rinitis alérgica, la enfermedad tiene un impacto significativo en su vida diaria. Los estudios también han demostrado que casi el 80% de los pacientes con rinitis alérgica afirman tener dificultades para dormir y, por tanto, una mayor fatiga diurna. En EE.UU., la rinitis alérgica contribuye a la pérdida de aproximadamente 2 millones de días de clase, 6 millones de días de trabajo perdidos y 28 millones de días de trabajo restringido al año. Casi la mitad de los gastos médicos directos en medicamentos recetados se atribuyen a la rinitis. Además, se ha observado que tanto los adultos como los niños en edad escolar con rinitis presentan una disminución de los niveles de funcionamiento cognitivo.
Tanto la rinitis alérgica como la no alérgica pueden asociarse a complicaciones secundarias y comorbilidades. La inflamación nasal causada por la rinitis puede contribuir al desarrollo de sinusitis aguda y crónica. La sinusitis es la tercera enfermedad para la que se prescriben antibióticos en el ámbito ambulatorio. También se ha demostrado que la rinosinusitis contribuye a las exacerbaciones del asma y dificulta su control. La inflamación de la mucosa nasal también puede conducir a una disfunción de la trompa de Eustaquio y a una otitis media crónica y/u otitis serosa. Estos trastornos, a su vez, pueden provocar un retraso en el habla en la población pediátrica y, en raras ocasiones, daños auditivos permanentes. También en los niños, la rinitis puede contribuir a anomalías craneofaciales debido a la respiración bucal crónica.
Los adultos y los niños con asma y RA concomitante documentada experimentan más hospitalizaciones relacionadas con el asma y visitas al médico e incurren en mayores costes de medicamentos para el asma que los pacientes con asma sola.
Patofisiología
Rinitis alérgica
La rinitis puede ser inducida por estímulos alérgicos, por desencadenantes no alérgicos o por ambos (rinitis mixta) (Figura 1). Por lo tanto, el mecanismo subyacente que conduce a los síntomas nasales varía en función del tipo de rinitis. La rinitis alérgica sólo se produce en pacientes con una predisposición genética a desarrollar alergias. Aunque todas las personas están constantemente expuestas a los alérgenos ambientales, sólo los pacientes con la capacidad innata de sensibilizarse desarrollan síntomas. En estos individuos sensibles, la exposición repetida a los aeroalérgenos provoca la activación de las células B y su maduración en células plasmáticas, que producen anticuerpos IgE específicos. La IgE se une a receptores específicos en la superficie de los basófilos y los mastocitos. Cuando la IgE específica unida a la célula es reticulada por el alérgeno sensibilizador, las células liberan o generan mediadores químicos que producen los síntomas alérgicos. Los mastocitos activados liberan histamina preformada y generan leucotrienos, prostaglandinas, cininas y otros compuestos recién sintetizados. El resultado final de esta liberación de mediadores es una reacción de hipersensibilidad inmediata con picor, estornudos y congestión debido al aumento de la permeabilidad vascular, la vasodilatación y el aumento de la producción de moco. La fuga vascular de proteínas plasmáticas contribuye tanto a la rinorrea como a la congestión nasal.
La liberación posterior de mediadores inflamatorios provoca una reacción de fase tardía que prolonga los síntomas nasales tras la exposición a un alérgeno. Las citocinas y quimiocinas liberadas y generadas durante esta reacción de fase tardía reclutan células inflamatorias adicionales. Estas células, a su vez, liberan más mediadores inflamatorios que pueden empeorar los síntomas nasales y preparar la mucosa nasal para que las futuras exposiciones a alérgenos provoquen una aparición más rápida y, a menudo, síntomas más graves. Hasta el 50% de los pacientes con asma tienen rinitis alérgica.
Genética
Aunque la prevalencia de la rinitis alérgica está aumentando en todo el mundo y el impacto ambiental en la enfermedad es evidente, algunas poblaciones tienden a verse más afectadas y a tener una presentación clínica más grave de la enfermedad alérgica. Por ello, los estudios genéticos son importantes para comprender la patología de la enfermedad. Los gemelos monocigóticos muestran una concordancia del 45-60% en el desarrollo de la rinitis alérgica, y los gemelos dicigóticos tienen una tasa de concordancia del 25%. El cromosoma 3 tiene tres regiones vinculadas a la rinitis alérgica, 3q13, 3q13.31 y 3p24. Una posible región implicada en el cromosoma 4 es la 4q24-q27. Se ha implicado el polimorfismo de un solo nucleótido. Los haplotipos HLA específicos de GATA3 e IL-13.9 se han asociado con respuestas alérgicas a determinados alérgenos. Esto puede deberse a algo más que una simple asociación, ya que los HLA presentan antígenos a las células T. También hay pruebas que apuntan a asociaciones genéticas de la cadena α del receptor de células T (TCR) y del receptor de IgE de alta afinidad FcεRI con el aumento de la alergia.
Rinitis no alérgica
Los mecanismos subyacentes que conducen a la rinitis no alérgica son bastante variables y menos conocidos. La forma más común de RNA se conoce como rinitis vasomotora (RVM) y es un síndrome común en el que las mujeres de mediana edad desarrollan rinorrea y congestión nasal en respuesta a condiciones ambientales cambiantes… Los síntomas nasales pueden ser desencadenados por irritantes ambientales como los olores y las partículas, así como por cambios en el clima y la presión barométrica. Algunos pacientes responden al estrés emocional, los cambios hormonales y otros estímulos no identificados. La RVM también se conoce como rinopatía no alérgica y rinitis idiopática.
La sinusitis crónica también provoca diversos síntomas nasales, que deben distinguirse de la rinitis para poder tratarla adecuadamente. La mayoría de los síntomas de la rinitis afectan a los aspectos anteriores de la nariz, mientras que la sinusitis tiende a causar síntomas posteriores. La multitud de otros factores desencadenantes de la rinitis no alérgica tienden a provocar una congestión vascular de la mucosa, a dañarla o a iniciar cascadas inflamatorias. (Tabla 1)
Medicamentos sistémicos
Ciertos medicamentos pueden provocar síntomas nasales, aunque los síntomas de la rinitis suelen remitir a las pocas semanas de suspenderlos. Entre estos medicamentos se encuentran las píldoras anticonceptivas, los antihipertensivos, los fármacos para la disfunción eréctil, los AINE y algunos medicamentos psiquiátricos (por ejemplo, amitriptilina, alprazolam). Algunos fármacos inmunosupresores también pueden provocar síntomas nasales, como la ciclosporina y el ácido micofenólico.
Diagnóstico
Aunque algunos medicamentos para la rinitis son eficaces en el tratamiento tanto de la rinitis alérgica como de la no alérgica, beneficia al paciente tener un diagnóstico específico. Para distinguir adecuadamente entre rinitis alérgica, no alérgica y mixta, es necesario realizar una anamnesis y un examen físico completos, seguidos de pruebas de diagnóstico. Aunque los resultados finales de la congestión nasal y la rinorrea pueden no ayudar a distinguir entre los trastornos, las numerosas pistas históricas y las sutiles diferencias en la exploración física, junto con las pruebas cutáneas de alérgenos o las pruebas específicas de IgE in vitro (sIgE), pueden conducir a un diagnóstico preciso.
La rinitis alérgica suele presentarse en la infancia y suele haber una fuerte historia familiar de enfermedades atópicas, incluyendo rinitis, asma y dermatitis atópica. Por el contrario, el 70% de los pacientes con rinitis no alérgica se presentan después de los 20 años y a menudo no hay evidencia de un patrón familiar. También hay un fuerte predominio femenino en la rinitis no alérgica que no se observa en la rinitis alérgica. Además, los pacientes con rinitis no alérgica suelen quejarse de síntomas perennes. Aunque es posible que los pacientes alérgicos estén sensibilizados sólo a los alérgenos perennes, como el gato o los ácaros del polvo, la mayoría están sensibilizados a los pólenes estacionales y, por tanto, tienen exacerbaciones estacionales de los síntomas. Mientras que los desencadenantes de la rinitis alérgica son los aeroalérgenos, la lista de desencadenantes de la rinitis no alérgica es amplia. Incluye los olores fuertes y los irritantes, los cambios de tiempo y de presión barométrica, las fluctuaciones hormonales y la ingestión de alcohol o alimentos (gustativos). Una salvedad a la naturaleza persistente de la rinitis no alérgica: muchos pacientes empeoran con los cambios meteorológicos que se producen en primavera y otoño y puede parecer que tienen rinitis «estacional».
La naturaleza de los síntomas también difiere entre los dos trastornos. Los pacientes con rinitis no alérgica suelen quejarse de congestión nasal y rinorrea y rara vez presentan prurito o estornudos importantes. Los pacientes también pueden experimentar dolores de cabeza y anosmia. Los pacientes con rinitis alérgica presentan estornudos y picor nasal muy importantes. Además, la mayoría de los pacientes alérgicos también presentan síntomas oculares molestos con inyección conjuntival y lagrimeo, así como goteo postnasal, tos, irritabilidad y fatiga. En cambio, la rinitis no alérgica suele afectar sólo a la nariz.
También existen sutiles diferencias en la exploración física. Clásicamente, la mucosa nasal en la rinitis alérgica está edematosa, empantanada y a menudo con una tonalidad blanco-azulada. El examen nasal en la rinitis no alérgica es más variable en función de la causa subyacente del trastorno. La mucosa nasal puede tener un aspecto esencialmente normal con un aumento de las secreciones acuosas transparentes o puede estar eritematosa o incluso atrófica.
Evitar los alérgenos
Los alérgenos específicos son el principal punto de partida de la fisiopatología de la rinitis alérgica, por lo que evitar esos desencadenantes es un tratamiento eficaz. Desgraciadamente, no siempre es posible una evitación adecuada, como en el caso de las alergias al polen y de las personas con rinitis mixta alérgica y no alérgica. Algunos alérgenos pueden y deben evitarse, ya que la reducción del alérgeno se correlaciona claramente con la mejora clínica y reduce la necesidad de intervención farmacológica. Se pueden tomar precauciones contra los ácaros del polvo, especialmente en las zonas endémicas. La retirada de alfombras, el uso de fundas impermeables a los alérgenos para el colchón y la almohada, la aspiración con un filtro de partículas de aire de alta eficacia (HEPA) y el lavado y secado de la ropa de cama y las sábanas en agua caliente (60 ℃) con un ciclo largo de secado a alta temperatura pueden ser útiles y deben ser un enfoque de primera línea cuando se confirma la sensibilización específica.
Tratamiento
Existe un solapamiento significativo en el tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica y no alérgica. Mientras que el tratamiento de la rinitis no alérgica se realiza casi exclusivamente con medicamentos, el tratamiento satisfactorio de la rinitis alérgica puede incluir también la evitación de alérgenos y la inmunoterapia. Existen numerosas medidas no farmacológicas que merecen ser consideradas en el tratamiento de la rinitis. Se ha demostrado que la inmunoterapia es muy beneficiosa en determinados pacientes con rinitis alérgica. El tratamiento de la rinitis alérgica con inmunoterapia puede llegar a reducir la dependencia de los medicamentos crónicos. Sin embargo, la inmunoterapia no tiene ningún beneficio para los pacientes con rinitis no alérgica y, por lo tanto, es importante distinguir estas enfermedades antes de considerar el inicio de la inmunoterapia.
La inmunoterapia específica con alérgenos implica la administración progresiva de preparaciones de extractos de alérgenos por vía subcutánea con el fin de inducir la tolerancia inmunológica y clínica y la resolución de los síntomas a largo plazo. La inmunoterapia es actualmente el único tratamiento específico con alérgenos que tiene el potencial de modificar la enfermedad, como se refleja en la prevención de la progresión de la enfermedad y la nueva sensibilización alérgica. Mientras que la inmunoterapia subcutánea tiene una eficacia documentada en la rinitis alérgica y el asma, tiene un pequeño riesgo de efectos secundarios sistémicos, incluyendo una rara anafilaxia. Recientemente, la vía sublingual ha surgido como una alternativa eficaz y más segura. La eficacia de la SLIT en la alergia estacional, especialmente en pacientes monosensibilizados, está ahora bien documentada en adultos y niños, mientras que se necesitan más estudios para las alergias perennes y el asma, especialmente en niños.
Los antihistamínicos orales se utilizan a menudo como tratamiento de primera línea en pacientes con síntomas de rinitis. El uso de estos antagonistas de los receptores H1 ha estado limitado durante mucho tiempo debido a los efectos secundarios sedantes; sin embargo, los nuevos fármacos de segunda generación son extremadamente seguros y eficaces con mucha menos sedación. Estos fármacos bloquean los efectos de la histamina liberada que está presente en altas concentraciones durante las reacciones alérgicas. Los antihistamínicos orales no sedantes son más beneficiosos para la supresión del prurito nasal, los estornudos, la rinorrea y los síntomas oculares acompañantes. Estos fármacos tienen algunos efectos, aunque limitados, sobre la congestión. Debido a su falta de propiedades descongestionantes y al hecho de que la histamina rara vez está implicada en la rinitis no alérgica, los antihistamínicos orales son poco beneficiosos en el tratamiento de este trastorno. Algunos antihistamínicos sedantes más antiguos tienen propiedades más secantes que pueden proporcionar un beneficio aditivo en el tratamiento de la rinorrea y el goteo postnasal.
El antihistamínico intranasal azelastina está indicado tanto para la rinitis alérgica como para la rinitis no alérgica. Otro antihistamínico intranasal, la olopatadina, está aprobado para el tratamiento de la RA. En la rinitis alérgica, los antihistamínicos intranasales actúan de forma similar a los antihistamínicos orales, bloqueando el receptor de la histamina y disminuyendo así la rinorrea, el picor y los estornudos. Los antihistamínicos intranasales también son eficaces para reducir la congestión, probablemente porque la aplicación tópica coloca una concentración mucho mayor de antihistamínico en la mucosa nasal que la que es posible con los antihistamínicos orales. En la rinitis no alérgica, es probable que la azelastina actúe tanto por su actividad antiinflamatoria como por la depleción de neuropéptidos. Debido a la eficacia del tratamiento tópico en la rinitis, se está pasando a utilizar más medicamentos tópicos, como azelastina y corticosteroides nasales, siempre que sea posible, en lugar de medicamentos sistémicos orales.
Los corticosteroides nasales son el pilar del tratamiento de la rinitis tanto alérgica como no alérgica. Con efectos antiinflamatorios potentes pero locales, son eficaces en el tratamiento de la mayoría de los síndromes de rinitis, independientemente de su etiología. Al disminuir la inflamación, los corticoides nasales reducen el edema de la mucosa y la fuga vascular, mejorando los síntomas de rinorrea y congestión nasal. También reducen el número de mastocitos que contienen histamina en la mucosa nasal, lo que disminuye el prurito nasal y los estornudos. Los corticoides nasales son extremadamente seguros, bien tolerados y los efectos sistémicos de los esteroides son raros. Los efectos secundarios más frecuentes son la irritación local y la epistaxis, que pueden reducirse utilizando una técnica de pulverización adecuada y evitando así el tabique nasal. Quizá la mayor dificultad de este tipo de medicación sea el cumplimiento por parte del paciente. Como normalmente se necesitan de 1 a 2 semanas de uso constante para conseguir el máximo alivio, es necesario educar al paciente sobre sus beneficios profilácticos. Es muy probable que el uso combinado de corticoesteroides nasales y antihistamínicos nasales tópicos trate eficazmente los síntomas de la rinitis alérgica o no alérgica.
Los corticoesteroides sistémicos (por vía oral o inyectable) deben considerarse una opción de tratamiento de último recurso para los síntomas graves o intratables. Si se utilizan, se prefiere la vía oral. Deben desaconsejarse las «inyecciones mensuales» de preparados depoesteroides debido a los graves efectos secundarios sistémicos a largo plazo y a la disponibilidad de opciones de tratamiento más seguras. La inyección de corticoides en los cornetes corre el riesgo de inducir ceguera y rara vez está indicada. Las recomendaciones sobre cursos cortos de esteroides orales difieren entre 5-7 días y no más de 3 semanas.
El lavado salino nasal (LNS) es una gran modalidad no farmacéutica que tiene beneficios descongestionantes menores y mejora los resultados clínicos. En estudios recientes se analizó el lavado salino nasal realizado regularmente durante un periodo limitado de hasta 7 semanas: se observó un efecto positivo en todos los parámetros de resultado investigados en adultos y niños con RA. El SNL produjo una mejora del 27,66% en los síntomas nasales, una reducción del 62,1% en el consumo de medicamentos, una aceleración del 31,19% en el tiempo de depuración mucociliar y una mejora del 27,88% en la calidad de vida. Se tolera bien, es barato, fácil de usar y no hay pruebas que demuestren que la SNL regular y diaria afecte negativamente a la salud del paciente o cause efectos secundarios inesperados. Cuando se utiliza junto con esteroides intranasales y antihistamínicos nasales puede aliviar significativamente los síntomas y mejorar la respiración nasal.
El cromolín sódico intranasal es un estabilizador de mastocitos indicado para la rinitis alérgica. Al igual que los corticosteroides nasales, este fármaco debe utilizarse de forma profiláctica y no tiene ningún efecto beneficioso para aliviar los síntomas ya presentes. Este fármaco impide la liberación de histamina de los mastocitos y, por tanto, previene principalmente los estornudos, el picor y la rinorrea. Aunque tiene un perfil de seguridad insuperable, el cromolín ha caído en desgracia porque para conseguir un beneficio significativo debe utilizarse de 3 a 5 veces al día.
Los antilucotrienos (LTRA) son una clase de medicamentos relativamente nueva. Estos medicamentos estaban indicados originalmente para el asma, pero ahora también están aprobados en Estados Unidos para el tratamiento de la rinitis alérgica. Estos medicamentos bloquean los efectos de los leucotrienos, mediadores inflamatorios producidos a través de la vía del ácido araquidónico. Se ha demostrado que los LTRA disminuyen el recuento de eosinófilos y la producción de óxido nítrico de las zonas de inflamación alérgica. El resultado final es un alivio de los síntomas nasales similar al de los antihistamínicos no sedantes, con una modesta disminución de la rinorrea, los estornudos y el prurito. Montelukast, el LTRA más utilizado, es extremadamente seguro tanto en adultos como en niños. Aunque se tolera bien, su eficacia es mucho menor que la de los corticosteroides nasales.
Los descongestionantes orales pueden ser beneficiosos en el tratamiento a corto plazo de la congestión asociada a la rinitis alérgica y no alérgica; pero pueden tener efectos secundarios sistémicos importantes como hipertensión, nerviosismo, insomnio, irritabilidad, vacilación urinaria y pérdida de apetito. El clorhidrato de pseudoefedrina oral utilizado solo o en combinación con antihistamínicos es el descongestionante más común. La pseudoefedrina es un agente simpaticomimético que provoca la vasoconstricción de los vasos sanguíneos superficiales de la mucosa nasal, así como de otras zonas del cuerpo. Esta acción disminuye la inflamación del tejido de la mucosa y disminuye la fuga vascular mejorando tanto la rinorrea como la congestión nasal. Al no ser específicos del mediador, los descongestionantes pueden utilizarse tanto en la rinitis alérgica como en la no alérgica. Por desgracia, la tolerancia a la pseudoefedrina es variable. Se puede adquirir sin receta y los pacientes que confían en el autotratamiento suelen abusar de ella. Se observan problemas similares con los descongestionantes tópicos, que pueden proporcionar un rápido alivio temporal de la congestión nasal en la rinitis alérgica y no alérgica, mientras que el uso excesivo crónico, incluso durante periodos de tiempo relativamente cortos (>3-7 días), puede provocar una congestión nasal de rebote. Un uso más prolongado puede dar lugar a una rinitis medicamentosa, una congestión de rebote con cambios brutos en la mucosa nasal. Los efectos secundarios sistémicos son los mismos que los observados con los descongestionantes orales. Existen preparados de acción corta (clorhidrato de fenilefrina) y de acción prolongada (oximetazolina).
El bromuro de ipratropio nasal es un aerosol anticolinérgico tópico que puede ser beneficioso en ciertos pacientes con rinitis alérgica y/o no alérgica. Como la estimulación colinérgica puede provocar rinorrea, este medicamento puede utilizarse para reducir la rinorrea tanto en la rinitis como en el resfriado. El ipratropio puede ser beneficioso en pacientes con rinorrea difícil de tratar, pero normalmente no ayuda al goteo postnasal.
Con tantas opciones terapéuticas, es necesario un enfoque sistemático del paciente con rinitis. Esto comienza con una evaluación exhaustiva y un diagnóstico preciso. El enfoque general para el tratamiento de un paciente con rinitis alérgica es maximizar la evitación de los alérgenos, minimizar el número de medicamentos para asegurar el cumplimiento y vigilar las posibles comorbilidades o complicaciones. Las pruebas cutáneas o la sIgE no sólo pueden ayudar a dirigir la evitación de alérgenos, sino que también pueden ayudar a personalizar los planes de tratamiento para que, durante la(s) temporada(s) de alérgenos alta(s) de los pacientes, se pueda administrar la máxima terapia. Casi todos los pacientes se benefician de los corticosteroides nasales. La frecuencia de administración (una o dos veces al día) depende en gran medida de la gravedad de los síntomas. Los antihistamínicos pueden añadirse como medicación necesaria para el picor y los estornudos intermitentes, o como parte del régimen diario. La combinación de corticosteroides nasales y antihistamínicos nasales tópicos ha demostrado ser muy útil en el tratamiento de la rinitis alérgica y no alérgica. Los descongestionantes orales pueden considerarse principalmente como una medicación «según necesidad» en pacientes normotensos con congestión nasal no controlada adecuadamente por los antihistamínicos y los corticosteroides. Los antileucotrienos también pueden tener un beneficio aditivo y se consideran con más fuerza en los pacientes con asma concomitante. Por último, merece la pena considerar la inmunoterapia con alérgenos en todos los pacientes con rinitis alérgica que tienen síntomas que duran más de 3-4 meses al año y para los que se utilizan medicamentos de forma perenne. La inmunoterapia, cuando se administra correctamente, es el único tratamiento que puede llegar a curar. Para leer una sinopsis en profundidad sobre la inmunoterapia, haga clic aquí.
El enfoque general para el manejo de la rinitis no alérgica es tratar cualquier condición subyacente que pueda estar contribuyendo a los síntomas de la rinitis. Esto puede significar la búsqueda de medicamentos alternativos en pacientes con rinitis inducida por medicamentos, el tratamiento de la enfermedad sinusal subyacente o el hipotiroidismo, o pedir a los pacientes que experimenten con diferentes preparados anticonceptivos orales. Si no se encuentra una causa subyacente, deben considerarse los corticosteroides nasales como tratamiento de primera línea. La azelastina intranasal también suele ser beneficiosa, especialmente cuando se combina con corticosteroides nasales. Al igual que en el caso de la rinitis alérgica, los descongestionantes orales deben considerarse en función de las necesidades para la congestión nasal intermitente.
Conclusiones
La rinitis alérgica y no alérgica afecta negativamente a la calidad de vida de una parte importante de la población. Las comorbilidades asociadas a la rinitis pueden tener un impacto negativo adicional en el bienestar de los pacientes. El tratamiento de la rinitis requiere que se identifiquen los factores desencadenantes subyacentes y, si es posible, se modifiquen. A continuación, puede aplicarse un enfoque gradual con terapias farmacológicas y no farmacológicas, que suele tener un resultado satisfactorio tanto para los pacientes como para los médicos.
Figura 1: Incidencia relativa de la rinitis alérgica, la rinitis no alérgica y la rinitis mixta.
Tabla 1: Factores desencadenantes de la rinitis no alérgica
1. Aire frío. Aire frío.
2. Cambios en el clima (como la temperatura, la humedad y la presión barométrica).
3. Olores fuertes (como perfumes, olores de cocina, flores y olores químicos).
4. Humo de tabaco ambiental.
5. Cambios en los niveles de hormonas sexuales.
6. Contaminantes y sustancias químicas (por ejemplo, sustancias orgánicas volátiles).
7. Ejercicio.
8. Ingesta de alcohol.
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de la rinitis
Infecciones
Sinusitis
Alérgica
Estacional o perenne
Rinitis no alérgica
Rinitis eosinofílica norinitis alérgica (NARES)
Rinopatía no alérgica (antes conocida como rinitis vasomotora)
Intolerancia a la aspirina (tríada de la aspirina)
Rinitis medicamentosa
Descongestionantes
Bloqueantes beta
Píldoras anticonceptivas
Antihipertensivos
Rinitis secundaria a:
Embarazo
Hipotiroidismo
Síndrome de Horner
Granulomatosis de Wegener
Rinitis no alérgica
Rinitis eosinofílica noalérgica (NARES)
Rinitis vasomotora
Intolerancia a la aspirina
Anomalías anatómicas causantes de rinitis:
Descongestionantes
Bloqueantes beta
Píldoras anticonceptivas
Antihipertensivos
Rinitis secundaria a:
Embarazo
Hipotiroidismo
Síndrome de Horner
Granulomatosis de Wegener
Anomalías anatómicas causantes de rinitis:
Cuerpo extraño
Pólipos nasales
Desviación del tabique nasal
Amígdalas y adenoides agrandadas
Tumores
Rinorrea del líquido cefalorraquídeo
Rinitis atrófica
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