Un listado de 1) Definiciones de clasificación 2) Ejemplos de procedimientos cubiertos 3) Niveles de cobertura. | Cómo se pueden clasificar las muelas del juicio, las endodoncias y los procedimientos periodontales.
Los planes dentales suelen agrupar los procedimientos que cubren en tres categorías: a) Preventivos, b) Básicos y c) Servicios dentales mayores.
La categoría a la que se ha asignado un procedimiento suele indicar la cantidad de cobertura (nivel de prestaciones) que la póliza ofrece para ese servicio.
Nota: Lo que aparece como Preventivo, Básico o Mayor variará según la póliza.
Aunque la información que presentamos en esta página es típica de la mayoría de los planes, el suyo puede categorizar los procedimientos o proporcionar beneficios de manera diferente.
Para averiguarlo, puede leer el manual de su plan o llamar al número gratuito de su aseguradora. Probablemente la mejor manera es simplemente pedir ayuda al personal del consultorio de su dentista.
A) Servicios dentales preventivos.
Probablemente encontrará que la cobertura de su póliza y los beneficios proporcionados para los servicios dentales preventivos (y de diagnóstico) son comparativamente generosos.
Nivel de prestaciones.
- Es habitual que los seguros de indemnización y los planes de proveedores preferentes (PPO) proporcionen una cobertura de entre el 70 y el 80% de la factura de su dentista (utilizando un cálculo de «UCR» o de «Tabla de indemnizaciones» – véase más adelante). Y en muchos casos, puede incluso llegar al 100%.
Tendrá que comprobar su póliza para ver si se debe cumplir el deducible antes de recibir cualquier beneficio. Con muchos planes, esto no es un requisito.
- Con un plan HMO, puede esperar que tenga poco o ningún copago cuando se realicen procedimientos preventivos.
Lista de servicios dentales preventivos / de diagnóstico.
- exámenes
- limpiaciones (profilaxis)
- radiografías de boca
- radiografías periapicales
- radiografías de boca completa, panorex
- tratamientos con flúor (pueden aplicarse limitaciones de edad)
- mantenedores de espacio (puede ser un servicio Básico, pueden aplicarse limitaciones de edad)
- selladores dentales (puede ser un servicio Básico, pueden aplicarse limitaciones de edad)
En principio, su plan proporcionará estos servicios al menos con estas frecuencias.
- Exámenes – dos veces al año.
- Rayos X de la boca – una vez al año.
- Limpiezas dentales – dos veces al año.
- Serie completa de rayos X de la boca – una vez cada tres años.
Cuidados dentales preventivos adicionales para niños y adolescentes.
- Tratamientos tópicos de flúor – dos veces al año.
FYI – A diferencia de lo que ocurre con los seguros médicos, cuyo objetivo principal es la protección frente a pérdidas financieras catastróficas, el objetivo principal de tener una cobertura dental es la prevención de problemas y el diagnóstico de los que se producen lo antes posible.
Por ello, las prestaciones para los servicios preventivos y de diagnóstico son característicamente las más generosas de la póliza.
B) Servicios dentales básicos.
En general, los servicios básicos suelen ser aquellos tipos de tratamientos y procedimientos de naturaleza relativamente sencilla y que no implican un gasto de laboratorio significativo para el dentista.
Nivel de prestaciones.
- Es habitual que los planes de seguro de indemnización y PPO cubran los servicios básicos en un porcentaje de entre el 70 y el 80%. En la mayoría de los casos, los beneficios no se pagan hasta que el miembro haya cumplido con su deducible.
- Con los planes HMO, se puede requerir un modesto copago cuando se realizan estos servicios.
Lista de servicios dentales básicos.
- Atención de emergencia para el alivio del dolor
- Rellenos de amalgama
- Rellenos de composite (rellenos blancos)
- Rellenos sedantes
- Extracciones dentales rutinarias – (Detalles sobre la cobertura del seguro para la extracción de dientes.)
- Tratamiento de conductos radiculares – (puede ser un servicio principal) (Detalles sobre la cobertura del seguro para los conductos radiculares.)
- raspado y alisado radicular
- cirugía periodontal (puede ser un servicio principal)
- coronas dentales de cementación
- coronas de acero inoxidable (prefabricadas)
- noradiografías de rutina
FYI -Así como la prevención y el diagnóstico temprano son tan importantes, también lo es corregir cualquier problema que se desarrolle lo antes posible.
La cobertura de una póliza para los servicios básicos debe ser lo suficientemente generosa como para que, cuando se necesiten, estén al alcance financiero del afiliado. De lo contrario, es posible que no se utilicen a tiempo.
Muy pocos problemas dentales se resuelven por sí solos. En la mayoría de los casos, retrasar el tratamiento significa que más adelante será necesario un procedimiento más complejo. Esto significa que los costes finales, tanto del asegurado como de la aseguradora, serán mayores.
C) Servicios odontológicos mayores.
La categoría de servicios odontológicos mayores suele incluir procedimientos y tratamientos que son relativamente más complejos por naturaleza y a menudo implican un gasto de laboratorio dental. Estos servicios tienden a ser más costosos que los que se encuentran en la categoría básica.
Nivel de prestaciones.
- Con las pólizas de seguro de indemnización y PPO, las prestaciones proporcionadas para los servicios dentales mayores suelen ser del orden del 50% del coste del procedimiento, después de que se haya cumplido el deducible.
- Con los planes HMO se suele exigir un copago.
Lista de servicios dentales mayores.
- Coronas dentales (puede ser un servicio básico) – (Detalles sobre la cobertura del seguro para las coronas dentales.)
- inlays y onlays
- trabajos de puente
- implantes dentales
- extracción de muelas del juicio impactadas (puede ser Básico)
- procedimientos de cirugía oral compleja
- anestesia / sedación
- dentaduras parciales removibles
- dentaduras completas
- revestimientos y rebases de dentaduras
- reparación de dentaduras
- tratamiento de ortodoncia
FYI -Con algunos seguros, cuando se trata de proporcionar cobertura para los servicios mayores, usted encontrará que su énfasis parece más orientado a preservar el status quo en lugar de proporcionar para la reconstrucción dental significativa.
El problema suele ser la limitación de las prestaciones máximas de la póliza. Su nivel es frecuentemente lo suficientemente alto como para poder reconstruir uno o dos dientes (endodoncias y coronas). Pero cuando se planifica una reconstrucción mayor, esta limitación se supera fácilmente.
Como solución, consulte nuestra sección «Planificación creativa del tratamiento».
Clarificaciones: Clasificaciones de procedimientos mayores y básicos.
Hay una serie de procedimientos dentales que las compañías de seguros suelen clasificar de forma diferente. Aunque tendrá que consultar la lista de definiciones indicada en su plan específico, a continuación encontrará algunas reglas generales sobre cómo se clasifican generalmente.
► ¿Se considera la extracción de la muela del juicio un servicio dental Básico o Mayor?
Las extracciones dentales «simples» (de rutina) suelen clasificarse como un servicio Básico, mientras que las extracciones «quirúrgicas» (como la extracción de dientes impactados) uno Mayor. Dependiendo de las circunstancias, la extracción de una muela del juicio puede entrar en cualquiera de las dos clasificaciones (esta página lo explica).
En el caso de que una póliza no cubra las extracciones quirúrgicas, el seguro médico de la persona podría hacerlo.
► ¿El tratamiento periodontal se considera un servicio dental básico o mayor?
Los tratamientos de las encías pueden ser quirúrgicos (cirugía periodontal) o no quirúrgicos (raspado y alisado radicular). Los procedimientos no quirúrgicos suelen figurar como servicio básico. Los quirúrgicos pueden incluirse en cualquiera de las dos clasificaciones, dependiendo simplemente de la póliza.
► ¿Se considera el tratamiento del conducto radicular como un servicio dental básico o principal?
No hay una regla general obvia que parezca aplicarse a la categorización del tratamiento rutinario del conducto radicular. Puede estar catalogado como un procedimiento básico (más frecuente) o mayor (menos frecuente), simplemente tendrá que consultar su póliza para aclararlo.
Situaciones en las que se puede elegir un procedimiento básico o mayor.
Hay ocasiones en las que más de un procedimiento puede considerarse un método de tratamiento apropiado para la condición de una persona. Y en este tipo de situaciones es común que un plan de seguros sólo proporcione cobertura para el servicio menos costoso (como un servicio Básico frente a uno Mayor).
Si es así, puede ser posible que la persona opte por el tratamiento más caro y aún así reciba algunos beneficios de la póliza. En este caso, la compañía de seguros proporcionaría beneficios como si se hubiera realizado el trabajo dental cubierto (menos costoso). El paciente paga entonces el saldo pendiente.
Cómo calcular cuál será su cobertura/beneficios reales.
A) Pólizas cuyos beneficios se calculan utilizando las tarifas UCR.
Nota: Estos cálculos no son tan sencillos como cabría esperar. Si este es el tipo de póliza que tiene, probablemente obtendrá más información leyendo estos ejemplos de cálculo.
Las prestaciones que se basan en las tarifas «UCR» de los procedimientos («Usual, customary, reasonable») se calculan sobre una base porcentual.
- Los servicios dentales preventivos y de diagnóstico (limpieza, radiografías) suelen estar cubiertos a un porcentaje muy elevado (del 80 al 100%) de la tarifa UCR.
- Los servicios básicos (procedimientos dentales rutinarios) suelen estar cubiertos en un porcentaje ligeramente inferior (normalmente entre el 50 y el 80%).
- Los servicios dentales mayores, como las prótesis dentales y el tratamiento con coronas y puentes, si están cubiertos, suelen estarlo en un porcentaje aún menor (posiblemente el 50% o menos).
El importe en dólares de las prestaciones pagadas estará limitado por la franquicia y las prestaciones máximas establecidas en su póliza. Usted es responsable de pagar a su dentista la diferencia entre lo que su seguro ha pagado y el coste real de su tratamiento.
B) Pólizas que basan las prestaciones en una tabla de indemnizaciones.
Algunas pólizas de seguro calculan sus prestaciones utilizando una tabla de honorarios fija denominada «Tabla de indemnizaciones».
Esta tabla es simplemente una lista de todos los procedimientos dentales cubiertos y la cantidad en dólares que la compañía de seguros proporcionará como prestación cuando se realicen. Tenga en cuenta que la cantidad pagada estará limitada por el deducible de la póliza y los beneficios máximos del plan.
Si está considerando un plan que utiliza una tabla de asignaciones, debe preguntar si los pagos que especifica serán aceptados por el dentista tratante como pago total, o si se espera que usted compense la diferencia mediante un copago (el acuerdo más probable). Puede haber una diferencia de desembolso muy significativa entre ambos.
Pida ayuda al personal de la consulta de su dentista para determinar sus prestaciones.
Para el paciente dental, intentar calcular las prestaciones de la póliza puede ser muy confuso y muy difícil de acertar. Por ello, no dude en pedir ayuda o aclaraciones al personal de su dentista.
- Es normal y rutinario que hagan este tipo de cálculos. ¿Qué paciente no querría saber cuáles serán sus costes antes de someterse a un procedimiento?
- En muchos casos, pueden estar tan familiarizados con el plan que usted tiene (porque otros pacientes también lo hacen) que pueden dar con la cifra correcta de la cabeza.
Autorización
Por supuesto, la última autoridad en esta cuestión es su compañía de seguros. Usted tiene un contrato con ellos y ciertas obligaciones de tratamiento se describen en él. Pero en el caso de algunos procedimientos (especialmente los servicios mayores), las condiciones en las que se cubren pueden estar abiertas a la interpretación de la compañía de seguros.
Por lo tanto, y especialmente en situaciones en las que están implicadas sumas mayores, el consultorio de su dentista puede considerar que debe solicitar una autorización previa al tratamiento.
En esta situación, su dentista presentará un formulario de predeterminación en el que se detallan los detalles de su plan de tratamiento propuesto (también pueden enviar radiografías, fotografías o modelos de estudio). En respuesta, la compañía de seguros enviará una respuesta detallada en la que se indican los beneficios previstos para cada procedimiento.
Este suele ser un servicio gratuito. (Rellenar el formulario es una extensión de la buena voluntad por parte de su dentista. Realizar el cálculo es una de las obligaciones de su compañía con usted como afiliado al plan). El tiempo de entrega del proceso suele ser de 2 a 3 semanas.
¿Qué es lo siguiente?
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- Resumen –
- Tipos de planes dentales / acuerdos financieros. – Pros / Contras / Características a buscar.
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- Programas de asistencia. – Programas creados para personas necesitadas.
- Seguro dental –
- Tipos de planes de seguro. – Tradicional, HMO, PPO. / Paneles abiertos & Cerrados.
- Clasificaciones de los procedimientos: Preventivo, Básico & Servicios dentales mayores.
- Cómo se calculan las prestaciones. – Tablas de honorarios. / Tarifas UCR.
- Limitaciones y restricciones habituales de las pólizas. – Periodos de espera, condiciones preexistentes, topes de prestaciones.
- Temas relacionados –
- Estimaciones de costes para procedimientos dentales.
- Índice de procedimientos dentales.
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