Abstract
La torsión del apéndice testicular no es una causa infrecuente de hemisferio agudo. Con frecuencia se diagnostica erróneamente como epididimitis aguda, orquitis o torsión de testículo. Aunque el tratamiento conservador es la mejor opción para esta afección, la intervención quirúrgica rápida está justificada cuando se sospecha una torsión testicular. Presentamos un caso de torsión de un gran apéndice testicular diagnosticado erróneamente como piocele. La exploración de urgencia reveló un gran apéndice testicular con torsión y rasgos tempranos de gangrena. Tras la escisión del apéndice testicular, se cerró la herida con un drenaje abierto. El paciente tuvo una recuperación postoperatoria sin problemas.
1. Introducción
La torsión del apéndice testicular es una causa común de dolor escrotal en los niños. Se produce durante la edad prepuberal (7-14 años), a menudo precipitada por un traumatismo o por el ejercicio . La mayoría de los casos se presentan con dolor unilateral e hinchazón del escroto y con frecuencia se diagnostican erróneamente como torsión testicular, epididimitis o epididimoorquitis. El diagnóstico erróneo de piocele frente a la torsión de un gran apéndice testicular es un acontecimiento extremadamente raro.
2. Informe de un caso
Un niño de 13 años se presentó en la OPD quirúrgica (departamento ambulatorio) con historia de una hinchazón escrotal en el lado derecho desde hace 3 años, dolor en el hemisferio derecho durante 10 días y fiebre durante 3 días. El paciente comenzó con una hinchazón creciente del hemisferio derecho durante 3 años. 10 días antes de su presentación, desarrolló un dolor sobre la inflamación, que era sordo y continuo, asociado con fiebre que era leve y continua. No había antecedentes de traumatismos ni de ejercicio físico. En la exploración, el paciente presentaba una inflamación del hemisferio derecho con edema y eritema de la piel escrotal. El signo del punto azul estaba ausente. A la palpación, la temperatura local estaba elevada, la piel estaba sensible y los testículos no eran palpables por separado. El escroto y los testículos del lado izquierdo eran normales. La hemoglobina era de 12,8 g/dL, el recuento total de leucocitos era de 12140 por microlitro y los demás parámetros sanguíneos estaban dentro de los límites normales. En la ecografía se encontró una colección septada de paredes gruesas en la túnica vaginal derecha con restos internos flotantes (Figura 1). Ambos testículos, el mediastino testicular y la estructura del cordón umbilical eran normales (Figura 2). La piel escrotal aparecía engrosada y edematosa. El estudio Doppler reveló un epidídimo derecho agrandado con aumento de la vascularidad con un patrón de flujo normal hacia el testículo derecho. Sobre la base de los hallazgos clínicos y la investigación se hizo un diagnóstico provisional de epididimitis derecha con piocele derecho.
Se realizó una exploración de urgencia que reveló un gran quiste de aproximadamente 5 × 3,5 × 3 cm de tamaño con un tallo que surgía del polo superior del testículo (Figura 3(b)). La torsión del quiste era evidente en el tallo (Figura 3(a)). El contenido del quiste era un líquido hemorrágico gangrenoso con rasgos tempranos de gangrena evidentes en la pared. El quiste fue extirpado junto con el tallo (Figura 3(c)) y enviado para su examen histopatológico. La herida escrotal se cerró con un drenaje abierto. La recuperación no tuvo problemas en el postoperatorio y fue dado de alta tras la retirada del drenaje. El informe histopatológico reveló un infarto hemorrágico con organización y proliferación fibroblástica secundaria a la torsión sin evidencia de degeneración neoplásica. En el seguimiento, la paciente se encuentra bien.
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3. Discusión
El apéndice testicular también conocido como hidátide de Morgagni es un remanente de la porción superior del conducto paramesonéfrico (conducto de Müller), mientras que la porción del conducto mesonéfrico, craneal al testículo, forma el apéndice del epidídimo . En 1913, Ombredanne mencionó la torsión del apéndice testicular, pero el primer informe de un caso fue publicado en 1922 por Colt . Es una causa común de dolor escrotal agudo en niños y con frecuencia se diagnostica erróneamente como epididimitis aguda, epididimoorquitis o torsión testicular. Entre los pacientes que presentan un escroto agudo, la torsión testicular es el diagnóstico más común en el varón prepuberal . En un estudio realizado por Knight y Vassy sobre el dolor escrotal agudo en 395 varones con edades comprendidas entre los 30 días y los 17 años, las frecuencias de los diagnósticos fueron torsión testicular (38%), epididimitis u orquitis (31%) y torsión del apéndice testicular (24%).
La torsión del apéndice testicular suele presentarse con un dolor hemiscrotal de aparición súbita sin síntomas sistémicos ni quejas urinarias. Clínicamente, el escroto puede estar hinchado y edematoso con sensibilidad limitada al polo superior del testículo. La presencia de un nódulo paratesticular junto con el signo del punto azul es patognomónico para el diagnóstico de esta enfermedad, pero sólo se encuentra en el 21% de los casos. El signo del punto azul con un testículo normalmente palpable y no sensible suele excluir la torsión testicular desde el punto de vista clínico, pero la ausencia de reflejo cremastérico ipsilateral es una indicación para la fuerte sospecha clínica de una torsión testicular.
La ultrasonografía con Doppler realizada tempranamente puede ser diagnóstica. El retraso en la realización de la prueba conduce con frecuencia a un diagnóstico erróneo de epididimitis o epididimoorquitis debido al aumento del flujo sanguíneo hacia el epidídimo y el testículo adyacentes con la posibilidad de un hidrocele reactivo. Un apéndice edematoso y la cabeza del epidídimo dan a veces un aspecto de «Mickey Mouse» en la ecografía en posición transversal. La ecografía Doppler revela un patrón de flujo normal en el testículo, con una hipervascularización ocasional debida a una inflamación reactiva. El estudio Doppler puede alcanzar una sensibilidad del 86% y una especificidad del 100% en el diagnóstico de la torsión testicular . Las imágenes de radionúclidos con pertecnetato de sodio de tecnecio-99m (99mTc) pueden mostrar un signo de punto caliente debido a un área de mayor captación del trazador.
El tratamiento de esta afección es básicamente conservador con reposo, observación, analgésicos y soporte escrotal. La intervención quirúrgica está indicada cuando no se puede descartar el diagnóstico de torsión testicular y los síntomas son prolongados y no se resuelven espontáneamente. El apéndice gangrenoso puede extirparse fácilmente a través de una pequeña incisión escrotal, lo que da lugar a un rápido alivio de los síntomas.
4. Conclusión
La torsión del apéndice testicular es una causa común de dolor escrotal agudo, frecuentemente mal diagnosticada debido a su presentación atípica. El hallazgo clásico de torsión del apéndice testicular con el típico signo del punto azul se observa sólo en pocos casos. Una fuerte sospecha clínica con una ecografía de alta resolución con Doppler puede diagnosticar esta afección, pero se requiere una rápida intervención quirúrgica en los casos clínicamente equívocos.
Consentimiento
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para la publicación de este informe de caso y de las imágenes que lo acompañan.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Contribución de los autores
La Dra. Susanta Meher y el Dr. Rakesh Sharma prepararon el artículo. El Dr. Susanta Meher y el Dr. Satyajit Rath contribuyeron al tratamiento del paciente y al seguimiento. El profesor Prakash Kumar Sasmal y el profesor Tushar Subhadarshan Mishra revisaron el trabajo.