El manejo cuidadoso del trastorno bipolar durante el embarazo es crítico porque para muchos pacientes con esta enfermedad, el camino hacia el bienestar emocional ha sido largo, requiriendo una combinación de cuidadosas estrategias farmacológicas y no farmacológicas.
KatarzynaBialasiewicz/thinkstockphotos La mitad de las derivaciones a nuestro Centro de Salud Mental de la Mujer -donde evaluamos y tratamos a las mujeres antes, durante y después del embarazo- son de mujeres con antecedentes de trastorno bipolar. A mis colegas y a mí nos preguntan en los programas de formación médica continua qué es lo que «siempre hacemos» y «nunca hacemos» con respecto al tratamiento de estas pacientes.
¿Qué pasa con la interrupción de los estabilizadores del estado de ánimo durante el embarazo y el riesgo de recaída?
Nunca suspendemos bruscamente los estabilizadores del estado de ánimo si una paciente tiene un embarazo no planificado -un escenario común, ya que el 50% de los embarazos en todo el país son no planificados a través de líneas sociodemográficas-, salvo en el caso del valproato sódico, que es un teratógeno claramente documentado; aumenta el riesgo de malformaciones orgánicas y dificultades de comportamiento en la descendencia expuesta. En nuestro centro, solemos considerar contraindicado el uso de valproato sódico en mujeres en edad reproductiva.
Uno puede preguntarse entonces en qué circunstancias podría utilizarse el litio durante el embarazo, porque muchos clínicos se enfrentan a pacientes que han sido respondedores exquisitos al litio. Dicha paciente puede presentar una historia de manía, pero hay preocupaciones obvias dada la literatura histórica, e incluso algunos informes más recientes, que describen un mayor riesgo de teratogenicidad con la exposición fetal al litio.
La farmacoterapia de mantenimiento para las mujeres con trastorno bipolar durante el embarazo es tan importante, no sólo para disminuir el riesgo de recaída después de la interrupción de los estabilizadores del estado de ánimo, sino porque la recurrencia de la enfermedad durante el embarazo para estas pacientes es un predictor muy fuerte del riesgo de depresión posparto. Las mujeres con trastorno bipolar ya tienen un riesgo cinco veces mayor de sufrir depresión posparto, por lo que el debate sobre el mantenimiento de la eutimia durante el embarazo para las mujeres bipolares es especialmente oportuno dado el enfoque nacional sobre el tratamiento y la prevención de la depresión posparto.
En pacientes con historia de manía, ¿qué pasa con la interrupción del tratamiento con litio y otros tratamientos eficaces durante el embarazo?
Históricamente, a veces dividíamos a los pacientes con trastorno bipolar en aquellos con «enfermedad recurrente más grave» en comparación con aquellos con enfermedad más lejana y circunscrita. En los pacientes con historias más remotas de desregulación del estado de ánimo, tendíamos a interrumpir el tratamiento con estabilizadores del estado de ánimo, como el litio o incluso los nuevos antipsicóticos atípicos de segunda generación, para ver si los pacientes podían al menos superar las primeras etapas del embarazo antes de volver al tratamiento antimaníaco.
Nuestra experiencia de varias décadas ha revelado que esto puede ser un movimiento clínico arriesgado. Lo que vemos es que incluso en pacientes con historias de manía años atrás (es decir, un episodio circunscrito de manía durante la universidad en una mujer que ahora tiene 35 años con un bienestar sostenido intermedio), la interrupción del tratamiento que hizo que los pacientes se recuperaran puede conducir a la recurrencia. Por lo tanto, no debemos confundir una respuesta exquisita al tratamiento con largos periodos de bienestar como indicación de que el paciente tiene una forma menos grave de trastorno bipolar y, por lo tanto, la capacidad de mantener ese bienestar cuando se retira el tratamiento.