La evaluación adecuada del dolor -junto con el uso apropiado de los analgésicos opioides y el manejo de los efectos secundarios comunes de los opioides- son componentes vitales en un plan general de tratamiento y seguimiento.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor clasifica el dolor como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño».1 En consecuencia, el dolor es un fenómeno subjetivo complejo que dificulta su evaluación cualitativa y cuantitativa en los individuos. No obstante, el dolor suele describirse como agudo o crónico, y puede deberse a causas no malignas o malignas.
El dolor agudo es una llamada de atención de la naturaleza, que nos indica que algo va mal. Se suele clasificar como leve, moderado o grave. El dolor agudo también se asocia con cambios fisiológicos consistentes con la activación del sistema nervioso simpático (por ejemplo, sudoración, taquicardia, cambios papilares) similares a los observados con la ansiedad aguda. En el caso del dolor agudo, podemos esperar que el dolor mejore cuando se elimine la causa de la lesión aguda y el proceso de curación no disminuya. Un ejemplo clásico sería el dolor por incisión, que es característicamente peor durante el período postoperatorio temprano, pero que mejora de forma constante día a día hasta su completa desaparición.
El dolor crónico, sin embargo, no puede racionalizarse como parte del proceso de curación. Se ha descrito como un estado de enfermedad en sí mismo y se asocia con un importante componente biopsicosocial (por ejemplo, depresión, trastornos del sueño, deterioro funcional). Antes de poder tratar adecuadamente un trastorno de dolor, el clínico debe conocer sus causas y su historia natural. Asimismo, antes de formular un plan de tratamiento, deben realizarse evaluaciones del dolor subjetivas y objetivas adecuadas que empleen herramientas de evaluación apropiadas.
El siguiente estudio de caso ilustra el uso de un formato de aprendizaje basado en problemas (ABP)2 aplicado a un individuo que experimenta dolor crónico por cáncer. Los objetivos generales incluyen: describir las diferencias entre el dolor agudo no maligno y el dolor crónico maligno, reconocer la importancia de emplear la(s) herramienta(s) adecuada(s) en la medición del dolor, y desarrollar estrategias seleccionadas de manejo del dolor y control de los síntomas. Este enfoque permitirá al lector aplicar los principios aquí expuestos a cualquier situación clínica en un esfuerzo por resolver los problemas del paciente y desarrollar un plan de gestión. Hay cinco componentes básicos en el PBL: identificación de los problemas, formulación de hipótesis para los problemas, articulación de los objetivos del paciente, creación de soluciones para la resolución del problema y preparación del plan de gestión.
Queja principal y enfermedad actual
Johnny Hert es un hombre de 63 años que se presentó en un centro de medicina familiar afiliado a un gran centro médico académico de atención terciaria. Sus principales quejas fueron: «Tengo dolor de barriga y parece que mi estómago está creciendo. Me siento muy cansado todo el tiempo y tengo problemas para orinar y me duele cada vez que termino». Su estado de salud era el habitual hasta hace aproximadamente un mes, cuando desarrolló dolor abdominal superior y estreñimiento. También había perdido unas 18 libras durante los últimos dos o tres meses. En una visita reciente a su médico de cabecera, se le observó un borde hepático sensible en la exploración física y pruebas de función hepática elevadas. Fue ingresado en el Hospital Universitario para una evaluación diagnóstica de sus molestias abdominales y los resultados anormales del laboratorio.
Antecedentes médicos
Enfermedades infantiles habituales. No hay cirugías anteriores. Historia familiar: Su padre murió a los 72 años de cáncer de próstata. Su madre murió a la edad de 64 años de un ACV. Un hermano menor (55 años) y una hermana mayor (67 años) están vivos y bien. Un tío murió a los 80 años de cáncer de recto. Historial social: Trabajador manual jubilado de una fábrica local de grifos. Fumó una y media ppd durante 50 años y durante los últimos dos años fumó una ppd. Bebe ocasionalmente una cerveza. Es viudo (su esposa murió de cáncer de mama hace cuatro años). No toma medicamentos. No se le conocen alergias a fármacos, pero la codeína le provoca náuseas.
Examen físico pertinente
Aspecto, el paciente es un hombre caquéctico y sin afeitar
Altura, 173cm (5 ft 8″)
Peso, 66 kg (145.2 lbs)
Presión arterial, 130/76
Pulso, 84
Frecuencia respiratoria, 24
Temperatura, 37.1oC (98.8oF)
Cabeza, Ojos, Oídos, Nariz, Garganta (HEENT), ictericia escleral
Cuello, 3+ adenopatías
Pecho, crepitaciones en todo
Abdomen, Moderadamente distendido, borde del hígado 3 cm por debajo del margen costal derecho, extensión del hígado 10 cm; (+) onda de líquido; sin masas palpables;
Resultados de laboratorio, AST 20 UI/L, ALT 15 UI/L, GGT 1837 UI/L, fosfatasa alcalina 952 UI/L, bilirrubina total 1.4 mg/dl, bilirrubina directa 0,8 mg/dl, PT-12 seg, aPTT-19,5 seg.
Otros hallazgos
La radiografía abdominal, la proctoscopia, la sigmoidoscopia flexible y el enema de bario no son diagnósticos. La gammagrafía hepatobiliar muestra hipertensión de la vena porta. El líquido peritoneal es positivo para células de adenocarcinoma. La TAC abdominal revela una masa en la cola del páncreas, probable metástasis y/o nódulo alrededor de la cabeza del páncreas con obstrucción del árbol biliar y trombosis de la vena porta, estómago comprimido por ascitis.
Diagnóstico
Adenocarcinoma de páncreas no operable.
Curso clínico
Se comenzó a administrar al paciente sulfato de morfina (2 mg SQ Q 4 H PRN) para el dolor leve de estómago y del ángulo costovertebral junto con temazepam (15 mg po Q HS PRN) para dormir. La morfina alivió su malestar durante unas cuatro a seis horas. La función respiratoria no se vio afectada y el paciente permaneció totalmente consciente, sin quejas de aumento de la somnolencia. Sin embargo, la dosis de morfina se aumentó sin problemas a 3 mg SQ Q 4 H PRN durante cuatro días por el empeoramiento del dolor.
Discusión
Si seguimos el formato de PBL esbozado en el estudio del caso, el primer paso es identificar los problemas pertinentes del paciente y generar una lista de problemas. El paciente es un jubilado de mediana edad que acude a una consulta de atención primaria con quejas de dolor e hinchazón abdominal, estreñimiento, dificultad para orinar, pérdida de peso y lasitud. Además, se observó que tenía varios resultados anormales en las pruebas de laboratorio. Tiene un historial significativo de tabaquismo (>75 paquetes al año) y ocasionalmente bebe alcohol. Actualmente no toma ninguna medicación y experimentó náuseas con codeína. La exploración física revela ictericia, linfadenopatía en cabeza y cuello, hepatomegalia y ascitis. Las pruebas de función hepática están elevadas junto con pruebas radiológicas anormales y citología de líquido peritoneal.
Después de examinar y evaluar todas las pruebas subjetivas y objetivas, deberíamos ser capaces de consolidar estos hallazgos en una lista de problemas concisa (véase la Tabla 1). A continuación, el clínico debe generar hipótesis para cada uno de los principales problemas identificados en el paciente. El problema principal es el cáncer de páncreas metastásico. Los factores causales más probables son los antecedentes de tabaquismo intenso y la edad.4 Otros vínculos posibles (aunque no probados) con el cáncer de páncreas son la dieta, la diabetes, la pancreatitis crónica, los antecedentes familiares positivos de cáncer de páncreas, los trastornos hereditarios, la ocupación, la obesidad y las infecciones por H. pylori. Su dolor abdominal era consecuencia de la ascitis (causada por la trombosis de la vena porta), la infiltración tumoral del abdomen y la distensión abdominal. La fatiga y la pérdida de peso fueron probablemente el resultado de la disminución de la ingesta oral debido al dolor y a la pérdida de apetito. Las quejas urinarias del paciente de disuria y dificultad para orinar se deben probablemente a una hipertrofia prostática benigna y/o a una infección del tracto urinario. La queja subjetiva de náuseas por la codeína representa una intolerancia gastrointestinal al fármaco y no es consistente con una reacción de hipersensibilidad de tipo 1.
- Adenocarcinoma metastásico de páncreas
- Dolor abdominal agudo
- Ascitis abdominal
- Fatiga
- Pérdida de peso
- Dificultad para orinar y disuria
- Náuseas con codeína
| P | factores paliativos o precipitantes |
| Q | calidad del dolor (por ejemplo, agudo, sordo, punzante, quemadura) |
| R | región (del cuerpo) o radiación |
| S | relato subjetivo del dolor |
| carácter temporal o relativo al tiempo del dolor | |
| Adaptado de Rospond RM. Evaluación del dolor. En: Jones RM, Rospond RM. Evaluación del paciente en la práctica farmacéutica. Lippincott Williams and Wilkins. Baltimore. 2003. p 88. | |
Evaluación
Como se ha mencionado anteriormente, el dolor debe ser evaluado antes de poder ser tratado adecuadamente. Dado que el dolor es una experiencia subjetiva, su evaluación plantea muchos retos para el clínico. Otros obstáculos adicionales son la edad del paciente y su estado funcional. El deterioro cognitivo del paciente también puede dificultar la evaluación adecuada de una condición dolorosa. Deben emplearse estrategias de evaluación subjetivas y objetivas para ayudar al clínico en esta importante faceta del tratamiento del dolor. El viejo tópico de que «la historia lo es todo» es ciertamente cierto en este caso.
La mnemotecnia «PQRST» es una forma útil de obtener información valiosa sobre el cuadro doloroso5 (véase la Tabla 2). Junto con una buena historia clínica, también es importante realizar una historia farmacológica exhaustiva. Los principales componentes de un historial farmacológico deben incluir: la medicación con y sin receta, las alergias a fármacos y alimentos, y el consumo de tabaco, alcohol y cafeína.6 Junto con estos elementos de la entrevista con el paciente, también es importante utilizar instrumentos de evaluación del dolor de una sola dimensión (por ejemplo, analógicos visuales, numéricos verbales, escalas de calificación verbal) para ayudar a «objetivar» la experiencia dolorosa. Estos instrumentos o «reglas del dolor» suelen evaluar el dolor mediante una escala lineal numérica (0-10) o una escala lineal que mide la gravedad del dolor o la angustia mediante descriptores verbales. Otros instrumentos utilizan un continuo de caras (de feliz a triste) para medir la gravedad del dolor.
Desgraciadamente, cada uno de estos instrumentos unidimensionales tiene deficiencias que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir un instrumento o interpretar sus resultados. Por ejemplo, a los ancianos les puede resultar difícil utilizar el instrumento de dolor horizontal estándar si tienen dificultades con el pensamiento abstracto.5 El uso de un instrumento unidimensional vertical (por ejemplo, el termómetro del dolor) puede ser preferible para los ancianos. La escala de valoración de caras también puede ser útil para el paciente anciano.5 Estos problemas refuerzan la necesidad de determinar la función cognitiva y sensorial de los ancianos antes de utilizar un instrumento concreto.
El uso de medidas objetivas de evaluación del dolor puede ser complementario a las técnicas subjetivas antes mencionadas, o pueden utilizarse cuando la entrevista con el paciente o el autoinforme son inapropiados. La observación de los cambios conductuales o fisiológicos puede utilizarse para evaluar indirectamente la gravedad del dolor o la angustia. Además, hay que tener en cuenta las presentaciones atípicas del dolor, sobre todo en los ancianos. Por ejemplo, el dolor anginoso puede manifestarse como falta de aire, y el dolor abdominal puede ser un síntoma de neumonía. También hay que ser consciente de las diferencias culturales, étnicas y de género en la expresión del dolor y de los retos que éstas suponen para el clínico.5
Determinación de los objetivos del tratamiento
Desgraciadamente, no se sabe cómo evaluaron el dolor de nuestra paciente los médicos de la clínica o del hospital. Sólo podemos suponer que se utilizó una herramienta adecuada de una sola dimensión junto con la toma de una buena historia del paciente. Los resultados de la evaluación inicial del dolor pueden servir de ayuda al médico para elegir la pauta analgésica adecuada para el paciente. Ahora nos encontramos en el punto del proceso de aprendizaje basado en problemas en el que tenemos que construir y establecer los objetivos generales del tratamiento (véase la Tabla 3).
Una vez completada esta tarea, podemos empezar a realizar una «lluvia de ideas» o a generar ideas con respecto a cada uno de los problemas activos del paciente. Como ocurre con la mayoría de los cánceres, la esperanza de curación reside en los posibles beneficios de la cirugía, la radiación y/o la quimioterapia. Dado que la mayoría de los cánceres de páncreas han hecho metástasis en el momento del diagnóstico, la resección quirúrgica ofrece poco o ningún beneficio a menos que la enfermedad esté localizada. La quimioterapia adyuvante y la radioquimioterapia siguen siendo las únicas opciones de tratamiento viables para el cáncer de páncreas metastásico. Dado que una evaluación exhaustiva de la quimioterapia del cáncer de páncreas va más allá del alcance de esta discusión, se anima al lector a examinar las revisiones publicadas sobre este tema.7-9 Con el fin de aliviar el dolor y el malestar del paciente, se debe seleccionar un fármaco que muestre la potencia analgésica relativa adecuada.
- Considerar las opciones curativas frente a las paliativas para el cáncer de páncreas
- Aliviar el dolor y el sufrimiento con prontitud
- Mantener la función cognitiva
- Restablecer el estado funcional
- Minimizar los efectos adversos relacionados con los analgésicos
- Reducir la ascitis abdominal para mejorar el confort
- Restablecer el apetito y el estado nutricional
- Mejorar la facilidad de evacuación y los síntomas urinarios
- Evitar el uso de codeína
.
La «potencia analgésica relativa» se refiere a la fuerza o capacidad inherente de un fármaco para aliviar el dolor. Por ejemplo, la morfina es un analgésico más potente que la aspirina, independientemente de la dosis de aspirina administrada. Si se utiliza una herramienta de evaluación de una sola dimensión (por ejemplo, una escala analógica visual de 1 a 10) para determinar la intensidad del dolor, los resultados pueden ayudar al clínico a elegir un fármaco adecuado. Los analgésicos simples, como la aspirina o el paracetamol, pueden ser útiles para las calificaciones numéricas de 1 a 3; las combinaciones de opioides (es decir, congéneres de codeína/acetaminofén, AINE, tramadol o toradol) pueden ser útiles para las calificaciones de 4 a 6. Para puntuaciones superiores a 7, debe considerarse la posibilidad de administrar morfina u otros opiáceos potentes para aliviar el dolor.
Dado que la ascitis puede contribuir al dolor abdominal (debido a la compresión física de los órganos abdominales) y comprometer la respiración (debido al pinzamiento del diafragma), debe considerarse una diuresis cuidadosa junto con paracentesis periódicas si es necesario. Debe evitarse una producción de orina superior a 2.000 ml al día, a menos que exista un edema periférico concomitante.10 Una diuresis vigorosa puede provocar hipotensión y/o reducir el flujo sanguíneo de la orina. Los diuréticos del asa (por ejemplo, furosemida, torsemida, bumetanida) son preferibles a los diuréticos tiazídicos debido a su mayor potencia y utilidad en pacientes con función renal comprometida. El diurético ahorrador de potasio espironolactona (un antagonista competitivo de la aldosterona) también puede ser un complemento útil de los diuréticos de asa, lo que resulta en un aumento de la diuresis. El hiperaldosteronismo secundario puede producirse en pacientes con ascitis abdominal como resultado de la pérdida de volumen sanguíneo circulante efectivo que provoca la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) en el riñón. La activación del SRAA da lugar a la producción de aldosterona, que hace que el riñón retenga sodio y agua y puede agravar la ascitis abdominal. La espironolactona «apaga» eficazmente los efectos de la aldosterona en el riñón, disminuyendo así la producción de líquido ascítico y aumentando las pérdidas renales de líquido.
Este paciente de aspecto caquéctico experimentó una pérdida de peso de 18 libras durante los dos o tres meses anteriores. Aunque no se inició una evaluación nutricional formal, se podría especular que el propio cáncer de páncreas metastásico o el dolor del tumor y/o la ascitis contribuyeron a su reducción del apetito y a la pérdida de peso resultante. Independientemente de la(s) causa(s), la repleción nutricional es primordial para este paciente. Una consulta de nutrición formal sería apropiada para evaluar las necesidades calóricas del paciente y para determinar la estrategia de reposición adecuada (enteral o parenteral) para asegurar el aumento de peso y mejorar su estado nutricional general y su inmunocompetencia.
Dado que el paciente también tenía quejas del tracto urinario, sería importante evaluar la glándula prostática y obtener una muestra de orina limpia para su análisis y cultivo. La realización de un examen digital de la próstata y la obtención de un PSA (antígeno prostático específico) en suero podrían servir para descartar una malignidad y/o una hipertrofia prostática benigna. Un análisis de orina cualitativo/cuantitativo y un cultivo de orina pueden determinar si una infección del tracto urinario es responsable de la vacilación urinaria y la disuria del paciente.
El paciente informó de que la codeína le causaba náuseas en el pasado. Debe tenerse en cuenta que las molestias gastrointestinales son comunes con los opioides y no representan verdaderas reacciones alérgicas. Las reacciones de hipersensibilidad de tipo 1 no son comunes con los opioides, pero cuando ocurren, pueden ser potencialmente mortales. Si se produce una reacción alérgica con la codeína (un opioide natural), deben evitarse otros opioides naturales (por ejemplo, la morfina). Sin embargo, los opioides semisintéticos o sintéticos (p. ej., meperidina, hidromorfona, fentanilo, metadona) podrían administrarse con poca probabilidad de reactividad cruzada. Por estas razones, es importante que el clínico evalúe a fondo los antecedentes de «alergia» a medicamentos para determinar su validez. Las ramificaciones de «pasar por alto» una verdadera reacción de hipersensibilidad pueden ser desastrosas. Asimismo, etiquetar una reacción como una «alergia» establecida puede impedir que un paciente reciba un medicamento adecuado. Dado que la codeína es un opioide relativamente débil y que hay muchas otras opciones de opioides disponibles, sería prudente evitar iniciar la codeína en este paciente que ya está experimentando malestar gastrointestinal.
Desarrollar un plan de manejo
El paso final en el proceso de aprendizaje basado en problemas es preparar el plan de manejo general. Los principales componentes del plan incluirían lo siguiente:
- Iniciar un analgésico fuerte, preferiblemente un opioide para el dolor moderado a severo. Normalmente se prefiere la vía de administración oral, a menos que el paciente no pueda tragar una forma de dosificación sólida o líquida o no pueda absorber el fármaco a través del tracto gastrointestinal.
- Iniciar un fármaco hipnótico (benzodiazepina frente a no benzodiazepina) para el sueño. Es importante destacar que los trastornos del sueño suelen aliviarse cuando el paciente experimenta un alivio adecuado del dolor, obviando la necesidad de incluir un hipnótico como parte del régimen terapéutico.
- Iniciar un régimen apropiado de laxantes. Los laxantes estimulantes (por ejemplo, senna, bisacodilo) son los fármacos de elección para prevenir el estreñimiento inducido por los opiáceos. Es de esperar que las personas que toman analgésicos opiáceos crónicos sufran estreñimiento. Los opiáceos reducen las secreciones gastrointestinales, alteran el peristaltismo intestinal «propulsivo» hacia delante, aumentan el tono del esfínter colónico y rectal y disminuyen el reflejo normal de relajación a la distensión rectal. Además, los efectos depresores del SNC de los opiáceos pueden nublar el sensorio del paciente, lo que lleva a la incapacidad de atender a la necesidad de defecar. Se desaconseja el uso de productos de psilio, ya que una ingesta insuficiente de agua puede provocar estreñimiento. Además, estos productos no deben utilizarse para tratar el estreñimiento inducido por opiáceos, ya que puede producirse una obstrucción o perforación intestinal.
- Monitorear al paciente para comprobar la eficacia del medicamento y los efectos adversos. También es importante vigilar el estado funcional del paciente. Debe hacerse todo lo posible para preservar la mayor parte posible de la capacidad funcional del paciente (por ejemplo, las actividades físicas e instrumentales de la vida diaria) sin perjudicar el sensorio con el régimen de tratamiento del dolor.
Superar el miedo a los opiáceos
A pesar de nuestro mejor conocimiento de la fisiopatología y el tratamiento del dolor, muchos profesionales sanitarios siguen siendo reticentes a tratarlo de forma agresiva. Gran parte de esta reticencia se debe al miedo a utilizar opioides, incluso cuando están indicados. Esta «opiofobia» tiene sus raíces en razones tan diversas como: la falta de educación formal en el tratamiento del dolor, el miedo a la investigación por parte de las agencias reguladoras gubernamentales, el «bagaje» de los proveedores (es decir, las actitudes y creencias preconcebidas), y la noción errónea de que el uso de opioides crearía pacientes psicológicamente dependientes.11 De hecho, en una reciente revisión de las juntas médicas de todo Estados Unidos, la probabilidad de que un médico reciba una acción disciplinaria por tratar a pacientes con trastornos dolorosos legítimos con opioides resultó ser esencialmente nula.12
Monitorización y seguimiento del paciente
Tras el ingreso en el hospital desde la clínica, se inicia un plan de manejo terapéutico para el paciente (véase la tabla 4). Este incluye las siguientes recomendaciones:
- Mantener una vigilancia constante y cuidadosa
- Supervisar el desarrollo de tolerancia
- Supervisar los efectos adversos relacionados con el fármaco
- Transición al régimen de opioides orales tras el alta
Mantener una vigilancia constante y cuidadosa
Esto es necesario para asegurar que el paciente consigue los beneficios óptimos de este régimen farmacológico. Debe evaluarse la eficacia terapéutica del régimen farmacológico, además de los posibles efectos adversos. El alivio del dolor puede medirse utilizando una herramienta de evaluación estandarizada (por ejemplo, regla de dolor, escala de calificación de caras). Lo ideal es que el mismo observador evalúe el dolor del paciente para mantener la coherencia y garantizar la fiabilidad de los resultados. Sin embargo, el cumplimiento de esta recomendación no suele ser realista dados los horarios de trabajo y los patrones de personal actuales en el entorno sanitario. Independientemente de este hecho, la evaluación del dolor debe ser una parte continua de la atención general del paciente y debe documentarse en la historia clínica.
- Se comenzó a administrar a JH sulfato de morfina 2 mg SQ cada 4 horas según fuera necesario para la sensibilidad abdominal y del ángulo costovertebral (CVAT)
- Temazepam 15 mg PO a la hora de acostarse según fuera necesario para dormir
- El régimen farmacológico inicial fue bien tolerado
- A lo largo de un período de 4 días, el sulfato de morfina se incrementó a 3 mg SQ cada 4 horas según fuera necesario para el dolor
Monitoreo del desarrollo de tolerancia
Las personas que reciben opioides para el dolor deben ser monitoreadas para el desarrollo de tolerancia – la causa aparente de la escalada de requerimientos de dosis de morfina de este paciente. La tolerancia es común en pacientes que reciben opioides crónicos y se desarrolla en asociación con la dependencia física. Se asocia al uso continuado del opioide y hace que se necesiten dosis mayores para producir efectos similares a los de dosis menores. La tolerancia es más probable que ocurra con los opioides de acción corta y es menos probable con las combinaciones de opioides (por ejemplo, oxicodona/acetaminofén). Debe sospecharse la existencia de tolerancia si la duración del alivio del dolor con un opioide determinado comienza a disminuir. Una de las explicaciones que se daban a la tolerancia era la progresión del estado de la enfermedad subyacente. Sin embargo, ahora se sabe que la tolerancia es el resultado de varios mecanismos neurobioquímicos, incluida la activación de las vías descendentes nociceptivas en el SNC, la remodelación neuronal y la apoptosis celular.13
La tolerancia a los efectos adversos de los opioides (incluida la depresión respiratoria, la sedación y la euforia) se desarrolla al mismo ritmo que la tolerancia a los efectos analgésicos. Significativamente, la tolerancia no se desarrolla al estreñimiento, lo que obliga a continuar con los laxantes estimulantes indefinidamente. La tolerancia puede controlarse de varias maneras. Se puede disminuir el intervalo de dosificación del opioide o aumentar la dosis. Dado que la tolerancia es incompleta, también se puede sustituir por otro opioide utilizando entre el 50% y el 75% de la dosis equianalgésica.
Monitoreo de los efectos adversos relacionados con el fármaco
Además de monitorear la eficacia terapéutica del régimen de tratamiento, es igualmente importante monitorear al paciente para detectar los efectos adversos relacionados con el fármaco. En el caso de la morfina para este paciente, el clínico debe vigilar rutinariamente la sedación, los cambios del estado mental, el estreñimiento y/o la retención urinaria, la disminución de la frecuencia respiratoria y de la profundidad de la respiración, las náuseas y los vómitos, el malestar gastrointestinal o el dolor abdominal, la hipotensión, el mareo y las alteraciones visuales. Además, se prescribió temazepam (un hipnótico benzodiacepínico) para ser administrado cuando fuera necesario para dormir. Los parámetros de monitorización rutinaria incluirían la latencia del sueño (tiempo necesario para quedarse dormido), la duración del sueño, la somnolencia matutina, los mareos, la confusión y la ataxia.
Transición a un régimen de opioides orales tras el alta
Cuando se tome la decisión de dar el alta al paciente para que regrese a su domicilio, se debe realizar la transición a un régimen de opioides orales si es apropiado. El clínico debe prescribir una dosis equianalgésica de un fármaco adecuado, además de proporcionar una estrategia de «rescate» para el dolor irruptivo. La necesidad de una monitorización cuidadosa debe continuar en el entorno ambulatorio y cualquier ajuste de la medicación debe hacerse en consecuencia.
Resumen
Este estudio de caso ilustra el enfoque de aprendizaje basado en problemas para resolver cuestiones complejas de atención al paciente. Los hallazgos subjetivos y objetivos del paciente se organizan en una lista de problemas de trabajo a partir de la cual se formula finalmente un plan de acción para cada uno de los problemas agudos (e incluso crónicos) del paciente. Este método puede ser utilizado tanto por clínicos sin experiencia como por los más experimentados, independientemente del estado de la enfermedad o de los retos de gestión a los que se enfrenten. Además de ilustrar los procesos por los que se toman las decisiones de manejo en el entorno clínico, este caso demuestra los principios básicos del manejo del dolor con analgésicos opiáceos. Se espera que estas «perlas clínicas» ayuden al clínico a evitar o «rellenar» algunos de los «baches» que se encuentran al tratar a los pacientes con afecciones dolorosas. n
Agradecimientos
Este manuscrito apareció originalmente en The Pain Practitioner y fue adaptado con el permiso del Director Ejecutivo de la American Academy of Pain Management (AAPM).
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