Tratamiento estético y predecible de las lesiones de abfracción
Este tipo de lesión es común en la población actual de pacientes, lo que abre una nueva vía de tratamiento restaurador.
Por Robert Marus, DDS
A medida que nuestra población experimenta una mayor longevidad, el tratamiento dental que permite a los pacientes mantener su dentición natural es más crítico que nunca. Con el aumento de la longevidad, la dentición está considerablemente más expuesta al desgaste por décadas de uso. Las lesiones de abfracción, también denominadas lesiones cervicales no cariadas, en las superficies faciales y a veces linguales de los dientes se observan con mayor frecuencia a medida que nuestra población envejece. El tratamiento de las lesiones de abfracción utilizando específicamente composite fluido preserva la estructura dental de forma estética, conservadora y predecible.
Por definición, la abfracción1 es una teoría que se utiliza para explicar la pérdida de esmalte y dentina a causa de las fuerzas oclusales de flexión, especialmente en la unión cemento-esmalte (CEJ). Esta teoría postula que las fuerzas oclusales provocan la flexión de la corona de esmalte, concentrando la carga en la CEJ y, en última instancia, provocando una separación de las barras de esmalte. Con frecuencia, los clínicos dejan estas lesiones sin tratar hasta que se convierten en caries. Para muchos clínicos, el tratamiento de las lesiones de abfracción ha sido problemático.2 El fracaso más frecuentemente citado ha sido la falta de retención del material restaurador de composite (fracaso retentivo). Este fracaso puede crear un problema de gestión de la práctica si los pacientes vuelven repetidamente a las visitas de seguimiento para reemplazar las restauraciones fallidas. Este fracaso común se suma a la reticencia del profesional a tratar las abfracciones, y puede promover la filosofía de que no vale la pena tratar las abfracciones. Dado que los clínicos son naturalmente reacios a realizar un tratamiento más agresivo, como la cobertura total, la lesión suele quedar sin tratar. Además, en el momento del diagnóstico deben explorarse las opciones de tratamiento con terapia regenerativa periodontal. Tenga en cuenta que el tratamiento restaurador de estas lesiones con composite no elimina la posibilidad de un tratamiento periodontal regenerativo en el futuro.
La etiología de la lesión de abfracción parece ser de naturaleza multifactorial,3 y las fuerzas oclusales fuera de eje transmitidas a través del diente pueden ser un factor contribuyente.4 Esta fuerza oclusal puede intensificarse por la hiperoclusión, el apretamiento y el bruxismo. Cuando los dientes soportan la carga oclusal, la envoltura del esmalte se flexiona bajo la tensión. La fuerza de compresión de la oclusión se concentra en forma de fuerza de corte en la región de la unión de los dientes. Esta zona del esmalte es la más vulnerable a la deslaminación de la dentina de soporte subyacente, ya que la envoltura del esmalte se convierte en un fino «borde de pluma» de varillas o prismas de esmalte. El hecho de que muchas restauraciones de Clase V con composite convencional sufran un fracaso retentivo sugiere que las fuerzas de oclusión ejercen una tensión de flexión cervical, lo que da credibilidad a la teoría de la abfracción. Si esta zona de esmalte cervical ha sufrido una exposición adicional por la recesión gingival, así como una reducción del grosor secundaria a la abrasión de la pasta de dientes, el desarrollo de una lesión de abfracción puede verse acelerado.6 No está claro hasta qué punto la abrasión de la pasta de dientes y la recesión gingival contribuyen a la génesis de la lesión de abfracción, pero pueden actuar como iniciadores y/o potenciadores de la abfracción, iniciando así el proceso.7 A medida que estas barras de esmalte cervical se desprenden, la dentina queda expuesta y la dentina sigue recibiendo la tensión de flexión focalizada creando el revelador patrón en forma de V o de cuña (Figura 1 y Figura 2). En algunos casos, se produce la formación de un ángulo de línea extremadamente agudo en el ápice de la lesión. Este patrón es altamente sugestivo de una concentración de fuerza, como en un momento de flexión. En otros casos, se ha desarrollado una lesión cóncava más suave, lo que sugiere que la abrasión de la pasta de dientes tuvo un papel más destacado en la etiología.
El hecho de que las lesiones de abfracción se desarrollen predominantemente en las superficies faciales o bucales del diente sugiere que la recesión gingival y la abrasión de la pasta de dientes son factores que contribuyen en gran medida al desarrollo de esta lesión.10 Este autor plantea la hipótesis de que la recesión gingival y la abrasión del cepillo de dientes pueden servir como «iniciadores» de la lesión de abfracción, así como «potenciadores» que facilitan el desarrollo y la tasa de progresión de estas lesiones, siendo la carga oclusal el factor iniciador y la fuerza impulsora de la lesión.9 En opinión del autor, el módulo de elasticidad relativamente bajo del composite fluido (es decir, el módulo de Young) lo convierte en un material de restauración ideal para tratar las lesiones de abfracción. Su naturaleza más flexible, en comparación con el composite tradicional o el propio esmalte, permite la absorción o reducción de estas fuerzas de flexión oclusal en el CEJ. Es esta disipación de la fuerza de cizallamiento la que permite a la restauración de composite fluido de Clase V resistir el desplazamiento. De hecho, la restauración de la lesión alivia la tensión concentrada en el ápice de la lesión, evitando una mayor abfracción.2 Además, el uso de nuevos composites fluidos de «bajo estrés de contracción», como Venus® Diamond Flow (Heraeus, www.heraeus-dental-usa.com), permite al autor colocar este material en sólo dos o tres incrementos con una mejor integridad marginal. La baja tensión de contracción del composite Venus Diamond Flow, combinada con el menor factor C de una restauración de Clase V,15 puede permitir el relleno masivo de esta clase de restauración. La proximidad de la luz de polimerización en una restauración de Clase V durante la colocación debería garantizar una profundidad de polimerización adecuada independientemente del color (Figura 3 y Figura 4).
Presentación del caso
Un hombre de 46 años se presentó en la consulta del autor para su visita rutinaria de higiene dental, pero tenía una queja principal de sensibilidad al frío en el cuadrante inferior derecho. El examen físico y radiográfico reveló que el origen de la sensibilidad era la presencia de dentina expuesta por una lesión de abfracción en los dientes nº 27 y 28 (Figura 5). Se programó a la paciente para un tratamiento quirúrgico de estos dientes. Se seleccionó el composite Venus Diamond Flow como material restaurador.
Tratamiento
El blanqueamiento con Venus® White Pro 22% (Heraeus) se realizó 1 mes antes del tratamiento restaurador. En la cita de entrega de la cubeta de blanqueamiento, los dientes nº 27 y 28 fueron tratados con Gluma® Desensitizer PowerGel (Heraeus) para reducir la posibilidad de cualquier sensibilidad durante el proceso de blanqueamiento. Se indicó al paciente que completara el proceso de blanqueamiento al menos 2 semanas antes de la visita al dentista para el tratamiento de los dientes nº 27 y 28 con el fin de permitir que la dentición se rehidratara completamente.
En la visita operativa, se tomó el color del diente recién blanqueado antes de anestesiar al paciente. Se tuvo cuidado de evaluar el color en el tercio cervical de los dientes, que suele ser más amarillo. A continuación se administró anestesia local en los dientes nº 27 y 28 y se inició el tratamiento. La caries se excavó con una fresa redonda de baja velocidad y todos los ángulos de línea afilados se alisaron y biselaron con una fresa Brasseler 8856 de grano fino y punta redonda de 30 µm (Brasseler USA, www.brasselerusa.com) (Figura 6). La eliminación de estos ángulos de línea, así como el patrón en forma de V de la lesión cervical, alivió la tensión concentrada en la zona apical de la lesión.2
Las superficies faciales de los dientes se grabaron entonces mecánicamente con el MicroEtcher II (Danville, www.danvillematerials.com) (Figura 7) y se grabaron al ácido con Ultra-Etch® 35% de ácido fosfórico (Ultradent Products, www.ultradent.com) durante 15 segundos y se aclararon a fondo (Figura 8). El uso del grabado mecánico es muy eficaz para proporcionar una superficie meticulosamente limpia antes del grabado con ácido y la adhesión. Además, como la dentina de una lesión de abfracción suele estar esclerosada, la capacidad de los materiales de restauración para adherirse bien puede verse comprometida. Terminando esta restauración más oclusalmente, bien dentro del esmalte micrograbado, se podría obtener una fuerza de adhesión adicional.8
Cuando se completó el grabado con ácido, se colocó el agente adhesivo utilizando iBOND® Total Etch (Heraeus), que se diluyó y secó completamente (Figura 9). A continuación, utilizando una sonda periodontal como instrumento de colocación, se aplicó a la preparación el composite fluido OM (medio de opacidad de color) Venus Diamond Flow (Figura 10). Es importante recrear la dentina con un composite más opaco, porque esto es coherente con la naturaleza anatómica de la zona cervical del diente.14 Se colocaron dos incrementos adicionales de Venus Diamond Flow (tono A2) de forma similar cubriendo los tercios cervicales y medios de los dientes (Figura 11). El acabado en el margen gingival se realizó con una fresa de acabado gingival Brasseler 8392 de 30 µm, ya que cualquier exceso de composite en el margen gingival promovería la inflamación gingival. El pulido se realizó con copas de pulido Venus® Supra rosas y verdes (Heraeus). Se colocó una fina capa de Palaseal® (Heraeus) y se fotopolimerizó durante 20 segundos para que sirviera de sellante final de «capa transparente» (Figura 12). Por último, se evaluó la oclusión con papel articulado y se redujo cualquier contacto oclusal excesivo, prestando atención a las prematuridades oclusales. Se fabricó un protector oclusal para que el paciente lo llevara por la noche.
Conclusión
En los últimos 16 años, este autor ha tratado miles de lesiones de abfracción con composite fluido con mínimos fracasos. Las restauraciones han sido observadas y seguidas durante las posteriores visitas de higiene dental. Estas restauraciones de composite fluido no sólo han resistido el desplazamiento, sino que tampoco han mostrado signos de abrasión de la pasta de dientes. Este éxito se atribuye a la selección del material de composite y a la cuidadosa técnica operatoria, que incluía el micrograbado y la fotopolimerización exhaustiva. En la actualidad, Venus Diamond Flow es un material excepcional para esta aplicación, en opinión del autor, debido a su baja tensión de contracción, naturaleza tixotrópica, menor módulo de elasticidad y excelente capacidad de pulido. Este autor cree que el relleno masivo de una lesión de abfracción con el nuevo composite fluido de «baja tensión de contracción» puede convertirse en rutina en un futuro próximo.5,11,12 Las lesiones de abfracción son comunes en la población de pacientes de hoy en día, y el tratamiento de este tipo de lesión abre una nueva vía de tratamiento restaurador en la práctica actual.
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Acerca del autor
Robert Marus, DDS
Private Practice
Yardley, Pennsylvania