Discusión
Hay muchos informes sobre la asociación entre la DMT1 y la enfermedad tiroidea autoinmune, la mayoría de los cuales se centraban en casos que eran positivos para los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (TPO) y antitiroglobulina (Tg). La asociación de la DMT1 con la enfermedad de Hashimoto, incluida la enfermedad latente, es bien conocida. Sin embargo, hay poca información sobre la DMT1 complicada por la enfermedad de Graves. La frecuencia de esta condición clínica fue reportada como 0,53% en Italia , 0,46% en Alemania y Austria , y 0,7% en Polonia durante la infancia y la adolescencia; y fue 3% en Italia y 6,3% en Japón durante la edad adulta. En los adultos, la DMT1 se desarrolló en pacientes de mayor edad, con predominio del sexo femenino, tras la aparición de la enfermedad de Graves . Por el contrario, se informó de que la DMT1 precedió a la aparición de la enfermedad de Graves en niños y adolescentes. También se informó de que la DMT1 y la enfermedad de Graves se desarrollaron simultáneamente en uno de cada siete casos durante la infancia y la adolescencia, y en cuatro de cada 14 casos, y tres de cada 30 casos en estudios que incluían casos de adultos.
Debido a la prevalencia del PAS3A entre los parientes consanguíneos, también se han sugerido contribuciones genéticas. También se ha informado de una asociación con los genes HLA de clase II para la DMT1 y la enfermedad de Graves . Sin embargo, en la patogénesis de la DMT y la enfermedad de Graves intervienen múltiples factores genéticos y ambientales, y el mecanismo patogénico aún no está claro. Se sospecha que los factores ambientales incluyen la ingesta de yodo, los fármacos, la radioterapia, el tabaquismo, el estrés y la infección vírica en el caso de la enfermedad de Graves y la infección vírica, la exposición temprana a las proteínas de la leche de vaca, la inactivación de la vitamina D y la flora enteral en el caso de la DMT1.
La infección por el VEB se produce con mayor frecuencia durante la infancia y permanece en los linfocitos B de forma latente . El VEB se ha implicado en las enfermedades autoinmunes, porque se ha informado de que se producen varios autoanticuerpos durante la infección por el VEB, y el LES y la esclerosis múltiple se han desarrollado después de la infección primaria por el VEB. Además, el título de anticuerpos contra el VEB fue significativamente mayor en pacientes con DMT que en controles sanos, y el título de anticuerpos contra el VEB fue significativamente mayor en niños con enfermedad tiroidea autoinmune que en niños normales.
Se ha demostrado que la infección viral induce ocasionalmente la producción de varios autoanticuerpos, pero el título no es suficiente para dar lugar a manifestaciones clínicas. Nagata et al. informaron de tres mujeres con infección primaria por VEB (edad, 19-20 años) que presentaron la enfermedad de Graves durante la fase aguda . Los niveles de TRAb eran elevados en los tres casos, y en dos pacientes había antecedentes familiares de enfermedad de Graves. Miyashita informó de tres pacientes, una mujer de 15 años, una mujer de 16 años y un hombre de 18 años, que desarrollaron hipertiroidismo entre 28 y 45 días después de la infección primaria por el VEB, y los tres presentaron niveles elevados de TRAb. Nagata et al. informaron de un niño de 3 años de edad que se convirtió temporalmente en TRAb positivo durante la fase aguda de la infección primaria por el VEB . En un estudio histológico de la glándula tiroides, 21/24 (80,7%) de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto, y 5/8 (62,5%) de los pacientes con enfermedad de Graves fueron positivos para EBER1 . Nagata et al. también informaron de que las células B TRAb(+)EBV(+) estaban presentes en la sangre periférica de los pacientes con la enfermedad de Graves, así como en los controles sanos, y que estas células expresaban la proteína de membrana latente 1 (LMP1) y TRAb cuando se cultivaban a baja temperatura para progresar a la condición lítica del virus EB. Kikutani et al. generaron ratones en los que se expresaba LMP2A en las células B del centro germinal, y descubrieron que estas células B autorreactivas evitaban la muerte celular y se diferenciaban en células productoras de autoanticuerpos . Se ha informado de que ZEBRA, uno de los productos genéticos tempranos del VEB, interactúa con p53 y NF-κB, que están implicados en la muerte y la supervivencia de las células.
En nuestro caso, la enfermedad de Graves y la DMT1 se diagnosticaron simultáneamente durante la infección primaria por el VEB. Como se ha descrito anteriormente, la enfermedad de Graves suele desarrollarse de forma tardía tras la aparición de la DMT en niños con APS3A. Teniendo en cuenta el alto nivel de HbA1c al ingreso en nuestro caso, especulamos que la DMT se desarrolló antes de la infección por el VEB y que la infección indujo la enfermedad de Graves o activó la enfermedad de Graves latente. No se ha informado de que la enfermedad de Graves se desarrolle después de la infección por el VEB en niños pequeños. Esto podría estar relacionado con la producción de anticuerpos transitoria y de bajo título en los niños más pequeños. En este caso, especulamos que las células productoras de anticuerpos TRAb latentes ya estaban presentes y que estas células fueron inducidas a producir TRAb por la infección del VEB, causando hipertiroidismo sintomático. Este parece ser un caso muy interesante y valioso respecto a la asociación de enfermedades endocrinas autoinmunes con la infección por el VEB.