Abstract
Antecedentes. El uso del catéter pigtail de pequeño calibre es una forma menos invasiva de drenar los derrames pleurales que la toracostomía con tubo torácico. Métodos. De forma prospectiva, evaluamos la eficacia y seguridad de la inserción de un catéter pigtail (8,5-14 French) en 51 casos de derrame pleural de diversas etiologías. En los casos de derrame maligno se realizó una pleurodesis a través del catéter. Resultados. La duración del drenaje del líquido pleural fue de 3 a 14 días. Las complicaciones fueron dolor (23 pacientes), neumotórax (10 pacientes), obstrucción del catéter (dos pacientes) e infección (un paciente). La tasa de éxito global fue del 82,35% (85,71% para la transudativa, 83,33% para la tuberculosa, 81,81% para la maligna y 80% para el derrame paraneumónico). Nueve casos tuvieron un fracaso del procedimiento, cinco debido a derrames loculados y cuatro debido a la rápida reacumulación de líquido tras la retirada del catéter. Sólo dos casos de empiema (de seis) tuvieron un procedimiento exitoso. Conclusión. La inserción de un catéter pigtail es un método eficaz y seguro para drenar el líquido pleural. Alentamos su uso para todos los casos de derrame pleural que requieran un drenaje torácico, excepto para el empiema y otros derrames loculados que arrojaron una baja tasa de éxito.
1. Introducción
La pleura se divide en una capa parietal que recubre la cara interna de la pared torácica y una capa visceral que cubre el pulmón y recubre las fisuras interlobulares . El derrame pleural es la acumulación anormal de líquido en el espacio pleural. Un derrame pleural es siempre anormal e indica la presencia de una enfermedad subyacente. Aproximadamente 1,4 millones de personas en los Estados Unidos desarrollan un derrame pleural cada año . El líquido y las proteínas normales entran en el espacio pleural desde la circulación sistémica y son eliminados por los linfáticos pleurales parietales. Dado que los límites mesoteliales son permeables, el exceso de líquido puede pasar al espacio de baja presión (intrapleural) y alta capacidad y acumularse como derrame pleural. Estos derrames pueden formarse debido a una enfermedad de las propias membranas pleurales o a una enfermedad de los órganos torácicos o abdominales.
La acumulación de líquido dentro de la cavidad pleural puede evaluarse con medios clínicos y radiológicos. Cuando se detecta un derrame pleural, las características del líquido (exudado o trasudado) deben revelarse mediante toracocentesis .
La toracostomía en tubo sigue siendo el estándar de atención para el tratamiento del neumotórax y los derrames simples en la mayoría de los hospitales . La colocación de un tubo torácico de gran calibre es un procedimiento invasivo con potencial morbilidad y complicaciones y, por lo tanto, el uso de un catéter pigtail de pequeño calibre puede ser deseable .
El objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia y las complicaciones del uso de un catéter pigtail en el drenaje del derrame pleural como una alternativa menos invasiva a la inserción de un tubo torácico tradicional.
2. Materiales y métodos
El presente trabajo es un estudio prospectivo no controlado para la revisión de las inserciones de catéteres pigtail en pacientes hospitalizados realizadas entre enero de 2009 y mayo de 2010 en el hospital internacional de Bahrein, un hospital de atención terciaria, Reino de Bahrein.
Se incluyeron todos los pacientes adultos con derrames pleurales a los que se había planificado la inserción de un tubo torácico. Se obtuvo el consentimiento informado firmado de todos los pacientes elegibles para participar en el estudio. El comité ético local aprobó el protocolo del estudio. El diagnóstico de derrame pleural se basó en los hallazgos clínicos y radiográficos del tórax y se confirmó mediante una toracocentesis diagnóstica (menos de 50 mL).
Los catéteres de cola de cerdo (Dawson-Mueller Drainage Catheters, Cook Medical Interventional Radiology, Reino Unido) tenían un tamaño de 8,5-14 French (2,8-4,7 mm de diámetro).
Se realizó un historial detallado y un examen médico completo a todos los pacientes. Se realizó un perfil de coagulación a todos los pacientes. Se realizaron radiografías de tórax antes y después del procedimiento para determinar la eficacia del drenaje (Figura 1). Todos los procedimientos se realizaron a pie de cama bajo anestesia local con 3 a 6 mL de lidocaína al 2% y con guía ultrasónica. El lugar de inserción del catéter se determinó según los resultados de la ecografía. En la mayoría de los casos, el lugar de inserción fue en el 5º o 6º espacio intercostal en la línea axilar media.
(a)
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(a)
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Derecho derrame pleural maligno (a) secundario a carcinoma broncogénico izquierdo (con pleurodesis izquierda previa seguida de afectación pulmonar izquierda progresiva). Radiografía realizada tras la inserción de un catéter pigtail derecho. (b) muestra el catéter en su lugar con un buen drenaje del derrame.
Las agujas se insertaron justo por encima de la parte superior de la costilla para evitar la lesión del haz intercostal. Se empleó una «aguja buscadora» pequeña (calibre 22) antes de insertar la aguja más grande suministrada con el kit. La inserción de los catéteres pigtail se realizó mediante la técnica de Seldinger modificada y de acuerdo con las directrices de la Sociedad Torácica Británica para la inserción de drenajes torácicos. En resumen, se extrajeron algunos centímetros cúbicos de líquido pleural con la aguja para confirmar que el extremo distal de la aguja está dentro de la cavidad pleural, y el paso de la aguja guía al espacio pleural se realizó sin esfuerzo. El desarrollo de un tracto adecuado con el dilatador y la inserción del catéter pigtail de forma que los orificios laterales estén bien dentro de la cavidad pleural son importantes para un funcionamiento correcto. Los catéteres pigtail se conectaron a un sistema de drenaje torácico estándar (SIMS Portex Limited, Hythe, Kent CT21 6JL, Reino Unido). Los catéteres se retiraron en cuanto el drenaje fue inferior a 100 mL por día durante 3 días consecutivos.
El tratamiento se consideró exitoso si la opacidad desaparecía en la radiografía de tórax y se confirmaba en la ultrasonografía del tórax y también si no había necesidad de una segunda intervención (repetición de la colocación del pigtail, toracostomía con tubo u operación) en las 72 horas siguientes a la retirada del catéter pigtail.
Los pacientes recibieron, además de la inserción del catéter pigtail, el tratamiento estándar según la causa del derrame pleural. En el caso del derrame pleural maligno, la pleurodesis se realizó con bleomicina (se administró 0,75 mg/kg como dosis única. Se administró una dosis adicional si la producción diaria de líquido no descendía a menos de 100 mL/día en 3 días). Para el derrame pleural tuberculoso, se administró quimioterapia antituberculosa estándar y corticosteroides. Para los derrames paraneumónicos, se administraron antibióticos según las recomendaciones de la Sociedad Torácica Americana. Para los casos de insuficiencia cardíaca, se administró tratamiento antifractura y diuréticos. Para los casos de hipoproteinemia, se administró infusión de albúmina y diuréticos.
El punto final del estudio fue la resolución del derrame y la decisión de retirar el catéter o la necesidad de otra intervención.
3. Resultados
El presente estudio revisa nuestra experiencia con 51 casos a los que se les insertaron catéteres pigtail para el tratamiento del derrame pleural durante un período de dieciséis meses. Once pacientes tenían derrame pleural maligno (cinco casos secundarios a cáncer de pulmón de células no pequeñas, dos casos secundarios a cáncer de mama, dos casos secundarios a cáncer gastrointestinal y dos casos con mesotelioma maligno). Seis pacientes tenían derrame pleural tuberculoso. Veinte pacientes presentaban un derrame paraneumónico: seis de ellos tenían un empiema. Catorce casos presentaban un derrame pleural transudativo; ocho, secundario a una insuficiencia cardíaca, y seis, a una hipoproteinemia. La edad y el sexo de los pacientes se muestran en la tabla 1.
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La duración del drenaje del líquido pleural mediante el catéter pigtail osciló entre tres y 14 días, con una media de 5,8±2,4 días. La cantidad de líquido pleural drenado fue de 2389,4±480,5 mL (Tabla 1).
Las complicaciones del catéter pigtail incluyeron dolor en el lugar de inserción que requirió analgesia en 23 pacientes, neumotórax en diez pacientes, bloqueo del catéter en dos pacientes e infección en un paciente (Tabla 1). Los neumotórax se resolvieron espontáneamente a través del mismo catéter. La obstrucción de los catéteres y la infección se asociaron al fracaso del procedimiento.
El drenaje del derrame pleural con catéter de cola de cerdo tuvo éxito en 42 de 51 pacientes, con una tasa de éxito del 82,35%. La tasa de éxito fue mayor en el derrame pleural transudativo (12 de 14, 85,71%), seguido del derrame tuberculoso (cinco de seis, 83,33%), luego el derrame pleural maligno (nueve de 11, 81,81%) y, por último, el derrame pleural paraneumónico (16 de 20, 80%) (Figura 2). Entre los seis casos de empiema, el procedimiento sólo tuvo éxito en dos de ellos (tasa de éxito del 33,33%).
Tasa de éxito de la inserción del catéter pigtail en casos de derrame pleural de diversas etiologías.
Entre los nueve casos de fracaso, cinco de ellos se debieron a derrames loculados (cuatro con empiema y uno con derrame tuberculoso), y cuatro de ellos se debieron a una rápida reacumulación del líquido tras la retirada del catéter (un caso de insuficiencia cardíaca, un caso de hipoproteinemia y dos casos de derrame maligno con fracaso de la pleurodesis). En los grupos de derrame pleural paraneumónico y tuberculoso, todos los fracasos se asociaron a la presencia de loculación (Tabla 2). Si se excluyen los casos de derrames pleurales loculados, la tasa de éxito aumenta al 91,3% (42 de 46).
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4. Discusión
El reciente interés por el uso de catéteres de pequeño calibre para el drenaje del derrame pleural se basa en la idea de que puede ser un procedimiento menos invasivo y, por tanto, mejor tolerado por los pacientes en comparación con los tubos torácicos estándar de gran calibre, sin que se vea comprometida la eficacia.
En nuestro estudio, la duración media del drenaje del líquido pleural mediante catéter pigtail fue de 5,8 días (3-14 días). En otros estudios, la duración del drenaje del líquido pleural mediante un catéter pigtail fue más o menos similar a nuestros resultados. Parulekar et al. informaron de un periodo medio de drenaje de seis días (de tres a 21 días). Liu et al. informaron de una duración media del drenaje de 6,1 días. Gammie et al. encontraron una duración media del drenaje de 97 horas. Saffran et al. informaron de que la duración del drenaje oscilaba entre uno y diez días. Patz et al. informaron de una duración del drenaje del catéter de dos a 11 días (media de 5,1 días).
En el presente estudio, las complicaciones de la inserción del catéter pigtail incluyeron dolor en el lugar de inserción que requirió analgesia (45,09%), neumotórax (19,6%), bloqueo del catéter (3,92%) e infección (1,96%). Los neumotórax se resolvieron espontáneamente a través del mismo catéter. La obstrucción de los catéteres y la infección se asociaron al fracaso del procedimiento.
El dolor causado por la inserción del drenaje torácico es menor con el uso de catéteres pigtail, ya que no inciden en el haz neurovascular ni alteran la geometría del espacio intercostal. Por el contrario, los tubos torácicos, con su excesivo tamaño, causan dolor al comprimir el haz neurovascular en la parte superior del espacio intercostal, así como al hacer palanca para abrir el espacio intercostal .
Al revisar las literaturas, la inserción del catéter pigtail fue generalmente segura con poca posibilidad de complicaciones. Roberts et al. descubrieron que el cinco por ciento de las colocaciones de catéteres pigtail se asociaron a complicaciones graves (hemotórax, pnuemotórax y perforación hepática) y las complicaciones generales del uso de catéteres se produjeron en el 20% de los pacientes e incluyeron fallos en el drenaje, desprendimiento, retorcimiento, empiema y desconexión.
Walsh et al. encontraron complicaciones mínimas con el uso del catéter pigtail para el drenaje del derrame pleural. En cuatro de los 15 pacientes se desarrollaron pequeños neumotórax apicales que se resolvieron espontáneamente. Un paciente experimentó un edema pulmonar de reexpansión.
Seaton et al. descubrieron que la tasa de complicaciones era baja y consistía en síntomas como dolor y fiebre con el uso de tubos de drenaje pequeños y escleroterapia con doxiciclina.
Liu et al. revisaron 276 pacientes a los que se les colocaron catéteres de cola de cerdo (de un tamaño de diez a 16 French) bajo guía ecográfica para el drenaje de derrames pleurales de diversas etiologías y neumotórax. Sólo diez (3,0%) drenajes tuvieron complicaciones debido al procedimiento, incluyendo infección (1,2%), desprendimiento (1,2%), hemorragia de la herida en la zona de punción complicada con hemotórax (0,3%) y punción pulmonar (0,3%). No hubo diferencias significativas en la tasa de éxito cuando se utilizaron diferentes tamaños de catéter para tratar las enfermedades pleurales.
La incidencia y la importancia del neumotórax tras la colocación de un catéter de pequeño calibre para los derrames pleurales malignos fue examinada por Chang et al. en una revisión retrospectiva de 88 pacientes tratados durante un período de dos años. Veintisiete pacientes (31%) desarrollaron un neumotórax. La resolución se produjo en 22 pacientes. No se registraron complicaciones como neumotórax a tensión o dificultad respiratoria. En otro estudio, Morrison et al. descubrieron que se produjo un neumotórax en el 19% de los casos con derrame pleural maligno tratados con inserciones de catéteres de cola de cerdo. Todos los neumotórax fueron insignificantes y los autores los atribuyen al uso de la técnica de Seldinger.
Saffran et al. utilizaron un catéter pigtail de 14F en diez pacientes con derrame pleural maligno en una base ambulatoria y después se hizo pleurodesis con talco. El desprendimiento del catéter se produjo en dos pacientes con imposibilidad de realizar la pleurodesis. Uno experimentó un hidroneumotórax, cuya pleurodesis no tuvo éxito. Uno murió en el hospital el día 26 después de la pleurodesis a pesar de la resolución radiográfica.
Patz et al. publicaron una serie de 19 pacientes con derrames malignos que se sometieron a pleurodesis ambulatoria (con bleomicina) utilizando un catéter de drenaje de pequeño calibre (10,3F). Un paciente tuvo una infección de la herida y un empiema que requirió hospitalización durante seis días.
Warren et al. utilizaron el catéter pigtail en 202 pacientes con derrames pleurales malignos sintomáticos de forma ambulatoria. La reacumulación del derrame pleural se produjo en el 3,8% de los casos. La incidencia de infección fue del 2,2%. La incidencia de obstrucción fue del 4,8%.
En el presente estudio, el drenaje con catéter pigtail del derrame pleural tuvo éxito en el 82,35% de los casos. La tasa de éxito fue mayor en el derrame pleural transudativo (85,71%), seguido del derrame tuberculoso (83,33%), luego el derrame pleural maligno (81,81%) y, por último, el derrame pleural paraneumónico (80%). Entre los seis casos de empiema, el procedimiento sólo tuvo éxito en dos de ellos (tasa de éxito del 33,33%).
Las tasas de éxito del uso del catéter de cola de cerdo en otros estudios fueron comparables a nuestros resultados. Liu et al. descubrieron que la tasa de éxito de la inserción del catéter pigtail era más alta cuando el drenaje se utilizaba para tratar derrames transudados masivos (81,6%) y derrames pleurales malignos (75,5%), seguidos de derrames/empiemas paraneumónicos (72,2%), hemotórax (66,6%) y neumotórax (64,0%).
En otro estudio, Liang et al. descubrieron que la tasa de éxito del drenaje con catéter de cola de cerdo guiado por ecografía de los derrames pleurales en la UCI era mayor cuando se utilizaba para tratar el hemotórax traumático (100%) y los derrames pleurales postoperatorios (85%); los drenajes insertados para el empiema tenían más probabilidades de fracasar (tasa de éxito global, 42%). No se produjeron complicaciones significativas en la inserción, como la perforación de órganos huecos, a causa de este procedimiento.
Gammie et al. descubrieron que las tasas de éxito clínico de la inserción de catéteres de cola de cerdo para el drenaje del derrame pleural fueron del 86%, sin que se notificaran complicaciones.
Grodzin y Balk demostraron que el uso de un pequeño catéter pleural permanente era más rentable cuando se utilizaba en lugar de una toracostomía con tubo cerrado para el drenaje de derrames pleurales de gran volumen.
Chung et al. demostraron que la inserción de un catéter pigtail puede acelerar la resolución del derrame pleural tuberculoso y reducir la aparición de un engrosamiento pleural residual. Por el contrario, Lai et al. descubrieron que la inserción de un catéter de cola de cerdo para los casos de derrame pleural tuberculoso no tenía efectos beneficiosos sobre el desarrollo del engrosamiento pleural residual y no acortaba la duración de la fiebre. El único efecto positivo encontrado en el grupo de drenaje fue una resolución más rápida de la disnea.
De acuerdo con los resultados de nuestro estudio, Sartori et al. informaron de una tasa de éxito del 84,3% con el uso de la inserción de un catéter intrapleural de nueve frascos bajo guía ecográfica seguida de pleurodesis con bleomicina en 160 pacientes con derrame pleural maligno rápidamente recurrente.
Seaton et al. estudiaron el uso de drenaje con tubo pequeño y escleroterapia con doxiciclina para el derrame pleural maligno e informaron de una tasa de éxito del 81%.
Parker et al. compararon la eficacia del drenaje con catéter de pequeño calibre y la pleurodesis con el drenaje tradicional con tubo torácico estándar en 24 derrames pleurales malignos. Ocho de 13 derrames se trataron adecuadamente con el catéter de pequeño calibre, en comparación con cuatro de 11 derrames tratados con el tubo torácico estándar.
En un estudio retrospectivo, Parulekar et al. descubrieron que el catéter de pequeño calibre de 12 French era tan eficaz como el tubo torácico estándar para el drenaje del derrame pleural maligno y la pleurodesis sin diferencias significativas en la tasa de complicaciones.
Walsh et al. trataron a 15 pacientes consecutivos con derrame pleural maligno sintomático utilizando un catéter de nueve French. Once de 12 pacientes que vivieron más de cuatro semanas tuvieron respuestas clínicas objetivas.
Patz et al. en informaron de una tasa de éxito del 79% con el uso de catéter pigtail ambulatorio y pleurodesis para derrames malignos.
En nuestro estudio, se encontró que entre los nueve casos de fracaso, cinco de ellos se debieron a derrames loculados, y cuatro de ellos se debieron a la rápida reacumulación del líquido tras la retirada del catéter. Tanto en el grupo de derrames pleurales paraneumónicos como en el de tuberculosos, todos los fracasos se asociaron a la presencia de loculación. Encontramos que la exclusión de los pacientes con evidencia de derrames loculados antes de la colocación habría producido una tasa de éxito del 91,3% para los derrames tratados mediante drenaje con catéter pigtail.
Gammie et al. encontraron que once de 77 colocaciones de catéter pigtail para derrames pleurales no tuvieron éxito. Cuatro fracasos se asociaron a colecciones de líquido localizadas que requirieron una operación o un drenaje guiado por radiografía para su resolución. En dos casos, los catéteres de cola de cerdo se retiraron cuando estaban drenando más de 1.000 ml de líquido al día, y los derrames subyacentes se volvieron a acumular. Informaron de que la exclusión de los pacientes con evidencia previa a la colocación de derrames loculados y el aplazamiento de la retirada del pigtail ante el exceso de drenaje habrían dado lugar a una tasa de éxito del 94% para los derrames tratados mediante drenaje con catéter pigtail.
5. Conclusión
La inserción de un catéter pigtail es un método eficaz y seguro para drenar el líquido pleural. Alentamos su uso para todos los casos de derrame pleural que requieran un drenaje torácico, excepto para el empiema y otros derrames pleurales loculados que arrojaron una baja tasa de éxito. Se necesitan estudios futuros para comparar el catéter pigtail y otros drenajes de pequeño calibre con y sin el uso de la técnica de Seldinger.