EPIDEMIOLOGÍA
Vigilancia sindrómica: estudio etiológico de la enfermedad febril aguda en casos sospechosos de dengue con serología negativa. Brasil, Distrito Federal, 2008
Vigilancia sindrómica: estudio etiológico de las enfermedades febriles agudas a partir de los casos sospechosos de dengue con serología no reagente. Distrito Federal, Brasil, 2008
Ailton Domicio da SilvaI; Maria do Socorro Nantua EvangelistaII
Master en Ciencias de la Salud, curso de posgrado de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Brasilia. Dirección de Vigilancia Epidemiológica del Departamento de Salud del Distrito Federal. E-mail: [email protected]
Doctorado en Enfermería en Salud Pública, profesor del curso de posgrado de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Brasilia
Correspondencia a
Sumario
Con el objetivo de identificar la etiología de la enfermedad febril aguda en pacientes con sospecha de dengue, pero con suero no reactivo, se realizó un estudio descriptivo con 144 personas utilizando muestras de suero secundario recogidas durante la convalecencia. El estudio se realizó entre enero y mayo de 2008. Todos los exámenes se volvieron a analizar para el dengue, que se confirmó en el 11,8% (n = 17); las muestras que siguieron siendo negativas para el dengue (n = 127) se analizaron para la rubéola, con un 3,9% (n = 5) de resultados positivos. Entre las muestras no reactivas para la rubéola (n = 122), se hicieron pruebas para la leptospirosis y el hantavirus. Las pruebas positivas para la leptospirosis fueron del 13,9% (n = 17) y ninguna para el hantavirus. Los resultados no reactivos (70,8%) se consideraron como enfermedad febril indefinida (IFI). La baja escolaridad se asoció estadísticamente con el dengue, la rubéola y la leptospirosis (p = 0,009), la disnea se asoció estadísticamente con el dengue y la leptospirosis (p = 0,012), y el exantema/la petequia con el dengue y la rubéola (p = 0,001). Entre los enfermos de leptospirosis, las actividades en terrenos baldíos o vacíos mostraron una asociación estadística con la enfermedad (p = 0,013). La vigilancia sindrómica demostró ser una herramienta importante en la identificación etiológica de la IFI en el Distrito Federal de Brasil.
Palabras clave: Vigilancia epidemiológica; Vigilancia sindrómica; Dengue; Rubéola; Leptospirosis.
RESUMEN
Con el objetivo de identificar la etiología de las enfermedades febriles agudas, en suspeitos de dengue con sorología no reagente, se realizó un estudio descriptivo con 144 personas utilizando amostras de soro coletadas en convalecencia, entre enero y marzo de 2008. Todos los exámenes se volvieron a analizar para el dengue, mientras que las muestras fueron negativas y se procesaron para la rubéola (n = 127). Entre los que no reaccionaron a la rubéola, las muestras se sometieron a la prueba de la leptospirosis (n = 122), y si no se hizo el diagnóstico, las muestras se sometieron a la prueba del hantavirus. Se confirmó el dengue en el 11,8% (n = 17), la rubéola en el 3,9% (n = 5) y la leptospirosis en el 13,9% (n = 17). Los resultados no reactivos se consideraron como enfermedad febril aguda indiferenciada (DFI) en el 70,8% de los casos. Hubo una asociación estadística en el bajo nivel de educación en los casos de dengue, rubéola y leptospirosis (p = 0,009), así como en la disnea para el dengue y la leptospirosis (p = 0,012), y en el exantema/petequias para el dengue y la rubéola (p = 0,001). Entre los pacientes con leptospirosis, las actividades en terrenos baldíos mostraron una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,013). La vigilancia sindrómica demostró ser una herramienta importante en la identificación de enfermedades febriles agudas en el Distrito Federal.
INTRODUCCIÓN
El uso de la vigilancia sindrómica en enfermedades febriles agudas ha sido una herramienta importante para detectar enfermedades febriles indefinidas31. Los experimentos que ponen en funcionamiento este modelo de trabajo se probaron a partir de la vigilancia del dengue con la intención de diagnosticar la leptospirosis6,22, durante la vigilancia de la enfermedad febril aguda exantemática para identificar casos de dengue y rubéola12 y durante el brote de la enfermedad aguda, cuando se sospecharon casos de dengue, leptospirosis, enfermedad meningocócica y hantavirus23.
Las manifestaciones clínicas inespecíficas de fiebre, cefalea y mialgias son comunes en los casos de hantavirosis3,11,16,20, rubéola12, dengue y leptospirosis, cuyos pródromos son similares entre sí y a los de otras enfermedades virales. La información basada en los antecedentes epidemiológicos y los hallazgos específicos de laboratorio16 son importantes para un diagnóstico concluyente. Por lo tanto, el uso del diagnóstico diferencial a partir de la vigilancia de las enfermedades febriles agudas es importante ya que contribuye significativamente a la elucidación de la etiología de estas enfermedades indefinidas3,10, 20,.
En el Distrito Federal, cerca del 70,0% de los casos sospechosos de dengue se descartan por serología, lo que indica que esta enfermedad es la primera hipótesis de diagnóstico13 para los profesionales de la salud.
Este estudio utilizó la vigilancia sindrómica para identificar la etiología de enfermedades febriles agudas en individuos serológicamente no reactivos que eran casos sospechosos de dengue, con el objetivo de ampliar el conocimiento etiológico de estos síndromes en el Distrito Federal.
METODOS
Se trata de una muestra de casos descriptiva desarrollada en una población de demanda específica atendida en el Laboratorio Central de Salud Pública del Distrito Federal (Lacen/DF) de enero a mayo de 2008, que corresponde a la temporada de lluvias. Para la selección de la muestra se utilizaron los resultados de las pruebas serológicas contenidas en los informes epidemiológicos generados por el Lacen/DF.
Entre los 877 pacientes elegibles con enfermedad febril aguda atendidos durante el periodo estudiado, cada semana se seleccionaron de ocho a diez participantes de forma aleatoria, totalizando 144 participantes. El orden de las pruebas fue determinado por las características epidemiológicas de esas enfermedades en la población del Distrito Federal. La muestra se calculó mediante la fórmula17 n = pq/E2, donde «p» significa la prevalencia de las enfermedades en cuestión, que se extrajo de los datos de infección por rubéola, leptospirosis y hantavirus, confirmados a través del Sistema de Información de Enfermedades de Declaración Obligatoria (SINAN) de 2001 a 2006, y «q» representa el porcentaje de personas que no presentaron las enfermedades investigadas. (E2) de ± 2,5% y un IC de 95% fueron considerados. Posteriormente, se estableció una entrevista por teléfono con el consentimiento del paciente, tras la cual se recogió el material serológico. Aquellos pacientes que se negaron a ser entrevistados fueron excluidos del estudio.
Las muestras se recogieron un máximo de 28 días después del inicio de los síntomas. Todas las muestras de suero se volvieron a analizar para detectar el dengue. Las muestras que no fueron reactivas para el dengue se utilizaron para la detección de la rubéola. Las pruebas de leptospirosis se realizaron en las muestras que resultaron negativas para la rubéola, y las que resultaron negativas para la leptospirosis se procesaron para el hantavirus. Es importante destacar que los denominadores observados fueron diferentes en función de la exclusión de las pruebas positivas realizadas tras la confirmación del dengue y otras enfermedades. El protocolo no incluía pruebas de coinfecciones.
Para la detección de IgM se utilizó el método ELISA con el reactivo comercial PANBIO para dengue y el método MAC-ELISA (Instituto Evandro Chagas) para los casos no concluyentes. Para la identificación de IgM de rubéola se utilizó el reactivo comercial de Behring y para leptospirosis el reactivo comercial de Bio-Manguinhos. Para las pruebas de hantavirus se utilizó el reactivo con antígenos de Hantavirus de los Andes producido por el Instituto Malbrán (Buenos Aires, Argentina).
En el análisis estadístico se aplicó el chi-cuadrado exacto (χ2) cuando más del 20% de las frecuencias esperadas eran menores de cinco con p < 0,05 y luego se evaluaron las frecuencias y porcentajes. Los datos se procesaron con el software de análisis estadístico (SAS) versión 9.1.3. El estudio fue sometido y aprobado por el Consejo de Ética en Investigación de la Secretaría de Salud del Distrito Federal de Brasil (Dictamen nº 215/2007).
RESULTADOS
Se identificó la etiología del 27,1% de los casos (39/144) de pacientes con síndrome febril agudo. En el 11,8% (17/144) de los investigados (IC95%:6,47-17,14%) se diagnosticó dengue (Tabla 1). La rubéola se confirmó en el 3,9% de los pacientes, es decir, en 5/127 de las muestras que fueron negativas para el dengue (IC95%:0,51-7,42%). El diagnóstico de leptospirosis se realizó en el 13,9% de los pacientes, lo que representa 17/122 sueros negativos para la rubéola (IC95%:7,84-20,50%). No se identificó ningún caso de hantavirus. Entre las muestras analizadas, una no fue concluyente para la rubéola y dos tuvieron resultados indeterminados para la leptospirosis. Las 102 muestras serológicas restantes (70,8%) resultaron negativas para las enfermedades investigadas, y se clasificaron como enfermedad febril aguda indefinida (IFI).
Respecto a los resultados de los casos confirmados por enfermedad y sexo (Tabla 2), hubo una mayor proporción de mujeres en todas las enfermedades estudiadas, aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,956). El grupo de edad de 20 y más años fue el más representado en todas las enfermedades febriles, sin significación estadística (p = 0,185). Con respecto a la raza/color, entre los casos confirmados de dengue, 47,1% eran blancos, 29,4% negros y 23,5% mulatos. En cuanto a los pacientes identificados con rubéola según la raza o el color, el 40,0% eran blancos, el 40% mulatos y el 20,0% asiáticos. En los pacientes diagnosticados de leptospirosis, el 64,7% declararon ser mulatos. En el grupo de IFI, 51,0% se consideraron mulatos. En la comparación de los casos que relacionan raza/color de los pacientes con dengue, rubéola y leptospirosis, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p = 0,035).
Respecto al nivel educacional (Tabla 2), 62,5% de los que tenían de uno a tres años de educación fueron afectados por el dengue y 25,0% por la leptospirosis. La IFI estuvo más presente en los grupos con 4 a 7, 8 a 11 y 12 años o más de educación, representando 75,8%, 74,3% y 77,8% respectivamente. Al comparar la asociación entre los años de educación y el perfil de la enfermedad febril, hubo diferencia estadística (p = 0,009).
Al evaluar las manifestaciones clínicas presentadas por los pacientes con dengue, el 100% de los casos refirió mialgia, el 94,1% cefalea y agotamiento, el 82,3% dolor retro-orbital, y el 82,2%, artralgia e inapetencia. En cuanto a los casos clínicos de rubéola, el 100,0% de los investigados refirieron cefalea y agotamiento, mientras que el 80,0% se anotaron en cada una de las siguientes categorías: mialgia, artralgia, inapetencia, exantema/petequia y disnea. En el grupo de pacientes diagnosticados de leptospirosis, el 94,1% presentaba cefalea y mialgia, y el 82,2%, agotamiento, dolor retro-orbital y artralgia. En el grupo de IFI, los síntomas más frecuentes fueron mialgia (98,0%), cefalea (97,0%), agotamiento (95,1%) y artralgia (82,3%). La comparación de la disnea en los casos de dengue y leptospirosis (p = 0,012) y los hallazgos de exantema/ petequia en los casos de dengue y rubéola (p = 0,000) muestran diferencias estadísticas.
Al considerar la infección por leptospira y la exposición laboral de los pacientes de esta muestra (Tabla 3), el 41,7% de los pacientes realizaba actividades en terrenos baldíos, con significación estadística (p = 0,013). El resto de los pacientes diagnosticados con leptospirosis tuvieron otras exposiciones, como animales de cría (p = 0,289), contacto con ratas (p = 0,534), trampas de grasa (p = 0,705), tanques de agua y fosas sépticas (p = 1,000) cada uno, basura/escombros (p = 0,417), agua/lodo (p = 0,258) y ríos/arroyos (p = 0,4170), sin significación estadística.
En cuanto a la distribución temporal del dengue según el mes de inicio de los síntomas, el 41,7% de las infecciones se produjo en enero, el 29,4% en febrero, el 11,8% tanto en marzo como en abril y el 5,9% en mayo. En enero, el 60,0% de los pacientes se vieron afectados por la rubéola y el resto de los casos (20,0%) se registraron entre febrero y abril. La leptospirosis afectó al 23,5% de los pacientes entre enero y febrero, al 35,3% en marzo, al 11,8% en abril y al 5,9% en mayo. En el grupo de IFI, la aparición de los síntomas se produjo en el 14,7%, 19,6%, 25,5%, 22,5% y 17,6% en enero, febrero, marzo, abril y mayo, respectivamente (Fig. 1).
DISCUSIÓN
La proporción de dengue, leptospirosis y rubéola positivos encontrados en este estudio fue de 27,1% entre los casos de enfermedad febril aguda en el Distrito Federal. Un estudio similar realizado en Venezuela en 1998 estableció la etiología de dengue, rubéola, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus en el 77,9% de los casos12. En Jaén, Perú, un estudio realizado entre 2004 y 2005 identificó un 65,4% de enfermedades, entre las que se encontraban la malaria, la leptospirosis, el dengue, la Rickettsia y la Bartonelosis31. Estas diferencias en las proporciones observadas en la confirmación diagnóstica entre el estudio del Distrito Federal y los demás se deben probablemente al período de observación, ya que este trabajo sólo abordó los primeros cinco meses del año, mientras que los otros estudios recogieron datos durante un período de observación más largo.
La confirmación de dengue representó el 11,8% de todos los casos investigados. Un estudio de pacientes con sospecha de leptospirosis13 en Barbados en 1995, 1996 y 1997, identificó el 44,0%, el 33,0% y el 42,0%, respectivamente. En Vietnam, en 2001, el porcentaje de identificación del diagnóstico de dengue fue del 33,4% durante una investigación de enfermedad febril aguda indefinida19. Finalmente, cabe destacar que los hallazgos mencionados anteriormente mostraron porcentajes superiores a los valores observados en el Distrito Federal; sin embargo, iniciaron sus estudios para investigar enfermedades distintas al dengue y los extendieron por períodos de observación más largos.
El diagnóstico confirmado de rubéola en esta muestra fue de 3,9%, inferior al porcentaje encontrado en Zulia, Venezuela (1998) y en Niteroi, Río de Janeiro, Brasil (1994 a 1998), de enfermedades exantemáticas, con frecuencias observadas de 38,2% y 21,0% para rubéola, respectivamente12,15. Otra encuesta de casos sospechosos de dengue en Yucatán, México (1988 a 2001) descrita por BUSTOS et al.7 mostró una detección de 10,0% de sujetos con rubéola. En Venezuela, Valero & Maldonado32 también encontró un 1,2% de rubéola a partir del diagnóstico presuntivo de dengue en el período 1998 a 2001. Cabe destacar que en 2007 hubo un marcado aumento del virus de la rubéola en algunos municipios brasileños5, cuyas consecuencias se hicieron sentir en el Distrito Federal por el aumento de la vacunación de los grupos de alto riesgo. Posiblemente, este hecho explique la baja proporción de resultados positivos encontrados, reflejando el fin del brote de rubéola en el Distrito Federal.
La confirmación diagnóstica de leptospirosis a partir de casos sospechosos de dengue con serología no reactiva mostró una tasa positiva del 13,9%. Los estudios que utilizan la vigilancia sindrómica a partir de informes de sospecha de dengue, como el estudio de Libraty et al.14 en la ciudad de Kamphaeng Phet, Tailandia, de 1994 a 1999, encontraron una incidencia del 19,0%. En Puerto Rico (1996), se detectó el 27,0% de los casos de leptospirosis22 tras descartar los casos sospechosos de dengue. Mato Grosso do Sul, Brasil, (2000 a 2001) mostró una tasa de 15,9%26 de casos sospechosos de dengue y hepatitis viral. En comparación con otros estudios citados, las similitudes son evidentes, excepto en relación con la encuesta realizada en Puerto Rico. En el Distrito Federal, la alta incidencia de leptospirosis se hizo evidente como resultado del brote de hepatitis anictérica entre los pacientes que acudieron al sistema de salud. Cabe destacar que el estudio también permitió esclarecer el diagnóstico, especialmente cuando los casos descartados de dengue fueron sometidos a vigilancia sindrómica, confirmando los estudios mencionados anteriormente,13,14,18,22,26.
Por otro lado, la labor realizada en lotes baldíos mostró significación estadística. La literatura ha señalado datos epidemiológicos sobre la transmisión de leptospira a personas que están expuestas a agua contaminada por orina de rata, especialmente durante la temporada de lluvias2,28, durante actividades ocupacionales y recreativas en aguas de lluvia y escurrimientos24,27, sin mencionar una estrecha relación con las condiciones socioeconómicas de la población1,26,. Con base en la literatura, parece lícito pensar que la transmisión de la leptospirosis en el área de la encuesta estuvo relacionada con las exposiciones en el hogar y en el trabajo, ya que la formación hidrográfica no favorece la inundación de la cuenca y el saneamiento básico alcanza a casi toda la población urbana del Distrito Federal.
La relación entre la raza/color autodeclarada y la enfermedad/enfermedad mostró una diferencia estadísticamente significativa para el dengue y los blancos y los negros, la rubéola y los blancos, y la leptospirosis y los mulatos. El riesgo de desarrollar dengue hemorrágico, en un estudio de Torres30, demuestra que se produjo una mayor incidencia con los blancos en comparación con los negros. Según datos de 2007 a 2008 en Brasil, cerca del 60,0% de los pacientes diagnosticados positivos para rubéola y leptospirosis eran blancos4, resultado que coincide con nuestros hallazgos para la rubéola, pero difiere para la leptospirosis.
Se observó una asociación estadísticamente significativa entre los entrevistados con 1-3 años de educación y el dengue y la leptospirosis, así como entre los que tenían más años de educación y la rubéola y la IFI. Vasconcelos et al.33 no encontraron ninguna correlación entre el dengue y la escolaridad en Ceará, Brasil, en 1994. En Salvador, Bahía, Brasil, en 1998, se encontró que a mayor nivel educativo, menor incidencia de dengue29; también se observó una asociación entre menor educación y leptospirosis9. En resumen, la investigación sugiere cierta incertidumbre en cuanto a la asociación de la escolaridad con el dengue.
Las manifestaciones de los principales signos y síntomas presentes en la definición de «casos» sospechosos de dengue estuvieron presentes en más del 80,0% de las enfermedades diagnosticadas en este estudio, excepto el dolor retro-orbital con la ocurrencia de rubéola. La disnea se asoció estadísticamente con el dengue y la leptospirosis, mientras que el exantema/la petequia se asoció con el dengue y la rubéola. Algunos estudios en la investigación de las enfermedades de dengue, leptospirosis y exantema atestiguaron manifestaciones clínicas de fiebre, mialgia, cefalea y agotamiento similares a la muestra del presente estudio, mientras que en otros estudios, los porcentajes fueron inferiores al 80,0%8,10. Esta evidencia refuerza la dificultad de la diferenciación puramente clínica en el esclarecimiento diagnóstico10,11,14 de la enfermedad febril aguda y la relevancia de la vigilancia sindrómica para identificar estas etiologías.
Al analizar la cuestión de la estacionalidad de las enfermedades febriles agudas, la mayor ocurrencia de dengue se observó en el primer trimestre del año, con el 79,5% de los casos, un patrón epidemiológico similar al encontrado por Smith et al.25 en Brasil. La observación estacional de los casos de leptospirosis en el Distrito Federal se asemeja al conjunto de datos históricos (1967 a 1977) recogidos en San Pablo21, lo que coincide con los hallazgos de la literatura que identificaron una mayor transmisión de dengue y leptospirosis durante la temporada de lluvias1.
CONCLUSIÓN
Este estudio destacó un aumento en el diagnóstico de dengue, rubéola y leptospirosis en los casos no confirmados de dengue, resaltando la importancia del abordaje sindrómico de las enfermedades febriles agudas resultante de la ampliación de la vigilancia. Además, esta estrategia redujo el subregistro de enfermedades febriles agudas en el Distrito Federal, lo que permitió conocer mejor la epidemiología de dichas enfermedades, además de promover medidas de control más eficaces.
Opiniones finales
Para fortalecer la vigilancia de los síndromes febriles agudos a través de la vigilancia del dengue, los resultados del estudio indican las siguientes necesidades:
1. Para los pacientes sospechosos de dengue y que se ajustan a la definición de caso, la investigación epidemiológica debe considerar la posibilidad de exposición de riesgo a la leptospirosis y/o el contacto reciente con casos exantemáticos, ampliando así el alcance del marco de investigación.
2. Durante la investigación de los casos exantemáticos, considerar la posibilidad de dengue.
3. Ante un resultado serológico negativo para dengue, considerar todas las manifestaciones clínicas presentadas y evaluar la posibilidad de una nueva serología, ya que la serología inicial puede no haber presentado títulos de anticuerpos detectables.
4. Desarrollar un protocolo para los síndromes febriles agudos, centrado en la atención y la vigilancia epidemiológica y de laboratorio.
5. Capacitar a los recursos humanos en materia de servicios de salud, vigilancia epidemiológica y de laboratorio con enfoque en los síndromes febriles agudos.
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