A Comparison of Two Home Exercises for Benign Positional Vertigo: Half Somersault versus Epley Maneuver

Abstract

Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) gyakran visszatér a kezelés után, ezért egy otthoni gyakorlat lenne kívánatos. Otthoni használatra terveztünk egy saját magunk által végzett gyakorlatot, a fél szaltót. Ebben a randomizált egy-vak vizsgálatban összehasonlítjuk a gyakorlatunk hatékonyságát a BPPV-ben szenvedő betegeknél végzett, önállóan végzett Epley-manőverekkel. A vizsgálati alanyok megfigyelés mellett kétszer végezték el a gyakorlatokat, újra tesztelték őket a Dix Hallpike segítségével, majd 6 hónapig beszámoltak a gyakorlatok használatáról. A kimeneti mérőszámok a nystagmus intenzitásának csökkenése, az indukált szédülés tolerálhatósága és a hosszú távú hatékonyság voltak. Mindkét gyakorlat a nisztagmus szignifikáns csökkenését eredményezte két önalkalmazás után. Az Epley-manőver kezdetben szignifikánsan hatékonyabb volt a nisztagmus csökkentésében, de az alkalmazás során szignifikánsan több szédülést okozott, mint a fél szaltó. A 6 hónapos követés során az Epley-csoportban szignifikánsan több volt a kezelés sikertelensége, mint a fél szaltó csoportban. Úgy véljük, hogy mindkét gyakorlatot lehet önállóan alkalmazni a tünetek ellenőrzésére, de a fél szaltó jobban tolerálható és kevesebb mellékhatással jár otthoni gyakorlatként.

© 2012 S. Karger AG, Basel

Bevezetés

A benignus paroxysmalis positional vertigo (BPPV) egy gyakori szédüléses zavar, amelyben a normálisan a méhszájhoz tapadó otoconia a félkörös csatornákba tolódik . Ezek a félkörös csatornákból csatornarepozícióval (CRP) eltávolíthatók, ami megszünteti a szédülést. Ezt általában klinikus vagy terapeuta végzi. Az 1980-as években egymástól függetlenül két kezelést dolgoztak ki a hátsó csatornaváltozatra, az Epley- és a Semont-manővert, és mindkettő hasonló hatékonyságúnak bizonyult, ami meghaladja a 90%-ot . Más manővereket is leírtak a horizontális és az elülső csatornaváltozatra, és mindezen manőverek számos kisebb változatáról számoltak be. Ideális esetben egy manővert egy kezelési ülés során többször is alkalmaznak, amíg további tüneteket nem lehet kiváltani. Mivel a részecskék idővel ismét elmozdulhatnak a félkörös csatornákba, előfordulhatnak kiújulások, amelyek 1-3 év alatt megközelítik az 50%-ot . Általában a kiújuló betegek visszatérnek a klinikára további manőverek elvégzésére, de az otthoni gyakorlatok költséghatékonyabbak lehetnek.

Ezek a manőverek felkerültek az internetre, írott forrásokban ábrázolva, és az orvosok közvetlenül adják ki a betegeknek, akik ezeket használják az otthoni gyakorlatok elvégzésére . Ahhoz, hogy a betegek hatékonyan használhassák, az ideális gyakorlatnak viszonylag egyszerűen megtanulhatónak és alkalmazhatónak kell lennie, és minimális mellékhatással kell rendelkeznie. Egy olyan gyakorlat, amely sikeresen áthelyezi az okozó részecskéket anélkül, hogy szédülést okozna, a beteg szempontjából előnyös lenne. Az Epley-manőver népszerű az amerikai fül-orr-gégészeti rendelőkben, és gyakran tanítják otthoni használatra . Vannak azonban az alábbiakban felsorolt korlátai, amelyek csökkenthetik otthoni gyakorlatként való hasznosságát. A Semont-manőver hasonló korlátokkal rendelkezik.

Az Epley-manőver kezdeti lépése a Dix Hallpike (DH) manőver, amelynek egy változata a Semont-manőverben is használatos . Ez azért hasznos a diagnosztikában, mert a beteg szemét az orvos számára kedvező helyzetbe hozza, és úgy van kialakítva, hogy a nystagmus különösen súlyos rohamát váltja ki, amely így könnyebben megfigyelhető. A hátsó félkörcsatorna az ampullofugális mozgásokra (folyadék vagy részecskék mozgása az ingerlő irányba) a legérzékenyebb, és sokkal kevésbé érzékeny az ampullopetális mozgásokra (a gátló irányba). A DH ampullofugális folyadék- és részecskemozgást okoz a hátsó hallójáratban, maximalizálva a szédülésérzetet és az ebből eredő nystagmust . Hasznos a kezelő számára az Epley-manőver során, mert a nystagmus fokozódik, mert lehetővé teszi a diagnózis felállítását a manőver kezdetén, és mert a részecskéket a csatornából való kilépés irányába mozgatja. Csak az utóbbi hasznos, ha a beteg saját maga alkalmazza, mert a néző hiányában nincs haszna a nisztagmus maximalizálásának, ami szédülést okoz, ami elég súlyos lehet ahhoz, hogy hányást okozzon.

A második korlátozás a horizontális csatornás BPPV (H-BPPV) lehetősége. A CRP sikeres elvégzése után az újonnan megtisztított részecskék közvetlenül a félkörös csatornák közös kérgének nyílásán kívül helyezkednek el. Ha a gyakorlatsorozat egyikeként egy másik DH-t hajtanak végre, lehetséges, hogy ezek a részecskék visszaáramlanak a vízszintes félkörcsatornába, H-BPPV-t létrehozva . Ez a betegek akár 9%-ánál is előfordulhat a gyorsan ismétlődő manőverek végrehajtása során. Ha egy szakrendelőben alkalmazzák, ez könnyen diagnosztizálható és kezelhető H-BPPV manőverekkel, de a betegek általában nem rendelkeznek megfelelő szakértelemmel ahhoz, hogy felismerjék az erre a rendellenességre utaló nystagmusbeli különbségeket, és nem is képzettek az erre irányuló kezelési manőverekben. Bár ez a szövődmény ritkán fordul elő, a szédülés és a hányás elég súlyos ahhoz, hogy egyes betegek sürgősségi ellátást kérjenek. Ez korlátozhatja az Epley-manőver otthoni gyakorlatként való hasznosságát. A manőverek közötti 15 perces várakozás csökkenti ennek a szövődménynek a kockázatát, és ezt alkalmaztuk ebben a vizsgálatban.

Az ideális otthoni gyakorlatot a betegnek asszisztens nélkül is el kell tudnia végezni. Az Epley-manőverhez egy kezelőre és gyakran egy második asszisztensre van szükség, aki végigvezeti a beteget a megfelelő pozíciókban. Lehetséges a CRP önálló alkalmazása segítség nélkül , de a sorrend zavaró lehet, ha a szédülés is tapasztalható.

Kitaláltunk egy új gyakorlatot, a fél szaltót (1. ábra), amely képes kitisztítani a kiváltó részecskéket a félkörös csatornákból, de nem tartalmazza a DH-t és nem igényel asszisztenst. Mivel nem foglalja magában a DH-t, ez csökkentheti a H-BPPV átalakulásának kockázatát. A másodlagos indoklás az volt, hogy csökkentsék a fej kezdeti megfordításakor tapasztalt szédülést, mivel a részecskék a folyadék mozgásának irányával szemben mozoghatnak, ami lassítja az átmenet idejét és a DH-hoz képest csökkenti a cupularis deviációt. A fejpozíciók és a megfelelő részecskepozíciók a 2. ábrán láthatók, az 1. ábrán pedig azok a testpozíciók láthatók, amelyeket e fejpozíciók eléréséhez terveztünk. Az első három pozíció a DH-t helyettesíti. Bár a fennmaradó két testhelyzet jelentősen eltér az Epley-manővertől, a fejmozgások hasonlóak az Epley-manőverben az oldalfekvő helyzetből a függőleges helyzetbe való visszatéréskor használtakhoz. Bár sokáig az Epley- és a Semont-manővereken alapuló otthoni gyakorlatokat írtunk elő a kiújulások esetén, miután 2006-ban bevezettük ezt az otthoni gyakorlatot a klinikánkon, azt vettük észre, hogy csökkent a kiújulásokkal visszatérő betegek száma.

Ez a tanulmány összehasonlítja az Epley-manővert a fél szaltó manőverrel, amikor azt a betegek a hátsó csatornás BPPV önkezeléseként végzik. Azt kívántuk meghatározni, hogy a fél szaltó és az Epley egyenértékű-e az akut nystagmus megoldása, a manőverek alatti kellemetlenségek, az újbóli belépési komplikációkra való hajlam, valamint az otthoni gyakorlatként való hatékonyság tekintetében.

Páciensek és módszerek

Ez egy prospektív, kontrollált, randomizált, egy vak klinikai vizsgálat volt, amely a két gyakorlatot hasonlította össze a BPPV kezelésére.

A vizsgálatot egy felsőfokú akadémiai beutalóközpontban végezték 2007 és 2010 között. Intézményünkben heti rendszerességgel BPPV-klinika működik. Évente több mint 200 BPPV-beteget látunk ebben a klinikán, és a manővereket minden olyan betegnél elvégezzük, akinél a BPPV akár a horizontális, akár a vertikális csatornaváltozatban szenved. A betegeket általában ismételt manőverekkel kezeljük, amíg egyetlen látogatás alkalmával tünetmentessé nem válnak.

A felvételi kritériumok a következők voltak: 18 éves vagy annál idősebb kor; BPPV-re utaló tünetek a kórtörténetben; nisztagmus és szemforgás tengelye, amely megfelel az egyoldali hátsó csatornás BPPV-nek. A diagnózis felállítása a gömbök közvetlen vizualizációjával történt a DH manőver során.

Kizárták azokat a betegeket, akiknél cupulolithiasis, H-BPPV, kétoldali BPPV vagy bármely más irányú vagy más perifériás vagy központi vestibularis rendellenességből eredő nystagmus fordult elő. Kizárták azokat a betegeket, akiknek a kórtörténetében BPPV-tüneteket észleltek, de a DH-n nem volt látható nystagmusuk. Kizárták azokat a betegeket, akik nem tudták biztonságosan behajlítani a nyakukat vagy elfordítani a fejüket, felülni, feküdni, átfordulni vagy négykézláb térdelni, mivel ezek a mozgások a gyakorlatok részeként szükségesek. Kizárták azokat a betegeket, akik nem tudták elviselni a DH-t vagy a CRP-t, vagy akik nem tudták felvenni a fél szaltó pozíciót. Minden alany tájékozott beleegyezését adta a Colorado Multiple Institutional Review Board által jóváhagyott protokoll szerint (a vizsgálat vezetője C. A. Foster). A követett eljárások összhangban voltak a humán kísérletekkel foglalkozó illetékes bizottság etikai normáival és a Helsinki Nyilatkozattal. Hatvannyolc személyt vettek fel és végezték el a vizsgálatot, 49 nőt és 19 férfit.

A diagnosztikus DH-t egy kezelőhelyiségben végezte el a PI, és a nystagmus jelenlétét és intenzitását egy 1-5 skála segítségével rögzítette (nystagmus intenzitási pontszám). Ezután egy másik kutató átvitte az alanyokat egy gyakorlóterembe, és egy statisztikus által készített randomizált listán keresztül az Epley- vagy a félszaltó manőverhez rendelte őket. Kiterjedt szakirodalom értékeli az Epley-manőver (a jelenlegi standard kezelés) hatékonyságát a kezeletlen kontrollokkal szemben. Ebben a kísérletben a kontrollok azok a betegek voltak, akik az Epley-manővert otthoni gyakorlatként kapták. A kísérleti csoportba azok tartoztak, akiket a fél szaltó manőverrel önkezeltek. Harmincöt alany volt az Epley-csoportban, és 33 a szaltócsoportban. Az alanyokat szóban, kézikönyvvel és bemutatóval oktatták a kiválasztott manőverre, és kétszer megfigyelték, ahogyan a manővert fizikai irányítás nélkül végrehajtják. A kísérleti személyeket megkérték, hogy a gyakorlatok során tapasztalt szédülés súlyosságát 1-5-ig terjedő skálán értékeljék (gyakorlat okozta szédülés pontszáma). Az alanyok lezárt borítékban kaptak egy kézikönyvet az írásos utasításokkal és a kijelölt gyakorlat ábrájával a későbbi otthoni használatra. Ez tartalmazta azt az utasítást, hogy minden egyes végrehajtott manőver között 15 percet várjanak, hogy csökkentsék a csatornaváltás vagy a visszaalakulás kockázatát. Arra számítottunk, hogy ez csökkenteni fogja a horizontális csatornaváltás kockázatát az Epley-csoportban.

Ezután minden beteg 15 percet várt, mielőtt visszatért volna az eredeti kezelőhelyiségbe. A PI vak volt a tekintetben, hogy a páciens milyen manővertípust tanult és használt. Ezután a PI DH-t végzett, és a fennmaradó nisztagmus jelenlétét, időtartamát és intenzitását ismét feljegyezték egy 1-5 skála segítségével.

A kezelés befejezése és az ellátási standardnak való megfelelés érdekében minden olyan beteg, akinél továbbra is fennállt a BPPV, ezután a PI által végzett manővereket (Epley) kapott, amíg a nisztagmustól mentes nem lett, és egy DH-t nem tapasztalt szédülés vagy nisztagmus nélkül.

A vizsgálati alanyok naplót kaptak a kiújulások és a kezelés eredményeinek rögzítésére, és arra utasították őket, hogy minden kiújulás esetén végezzék el a kijelölt gyakorlatot. A kiújulást úgy definiáltuk, mint a szédülés visszatérését, amelyre a páciens alkalmazta a kijelölt gyakorlatot. Ezeket az információkat postai úton és telefonos nyomon követéssel gyűjtöttük. Minden olyan betegnek, akinél a szédülés kiújult, és nem reagált a kijelölt gyakorlatra, felajánlottuk, hogy visszatér a heti BPPV-klinikáink egyikére a szokásos kezelésekre. A kezelés sikertelenségét úgy definiáltuk, hogy a klinikára szédülés miatt visszatértek, miután egy gyakorlatot alkalmaztak a kiújulás miatt, és a vizsgálat során a kezelt fülben rendellenes DH jelentkezett.

A kezdeti kezelés után hat hónappal összegyűjtöttük a naplófájlokat, és minden egyes alannyal felvettük a kapcsolatot, áttekintettük a klinikai kórlapjukat a kiújulások tekintetében, és telefonon kikérdeztük őket a napló pontosságának ellenőrzése céljából. A vizsgálati alanyok 11/68 (16%) veszítette el a nyomon követést, 6 a fél szaltó csoportban és 5 az Epley csoportban.

A fél szaltó és az Epley csoportokat statisztikailag összehasonlították a kezdeti nisztagmus intenzitását és a kezelés utáni nisztagmus intenzitását párosítatlan T-próbával. Páros T-tesztet alkalmaztunk a kezelés előtti és utáni nystagmus intenzitásának összehasonlítására az egyes csoportokon belül. A terhelés által kiváltott szédülés pontszámát, a szédülés két manőver után teljes megszűnését mutató alanyok számát, a kiújulások számát és a kezelés sikertelenségét Fisher egzakt tesztjével elemezték. A szignifikanciaszint 0,05 volt.

Eredmények

Az Epley-csoportban a kezdeti DH 3,51 ± 0,88 (átlag ± SD) nisztagmusintenzitást eredményezett. Két saját maga által végrehajtott manőver után ez 1,11 ± 1 értékre csökkent a kezelés után.17, ami a nisztagmus intenzitásának 68%-os csökkenését jelenti. Ez a különbség szignifikáns volt (p < 0,0001). A vizsgálati alanyok 2,17 ± 1,20 pontról számoltak be a testmozgás okozta szédülésről. 13/35 (37%) esetében a szédülés és a nisztagmus teljesen megszűnt a két megfigyelt manőver elvégzése után.

A fél szaltó csoportban a kezdeti DH 3,61 ± 0,97 (átlag ± SD) nisztagmusintenzitást eredményezett. Két saját maga által végrehajtott manőver után ez a kezelés utáni 2,11 ± 1,57-es értékre csökkent, ami a nisztagmus intenzitásának 42%-os csökkenését jelenti. Ez a különbség szignifikáns volt (p < 0,0001). A vizsgálati alanyok 1,61 ± 1,11 pontról számoltak be az edzés okozta szédülésről. 9/33 (27%) esetében a két manőver után a szédülés és a nisztagmus teljesen megszűnt. A két manővert követő teljes feloldódás aránya nem különbözött szignifikánsan az Epley- és a fél szaltócsoportok között (p = 0,271).

A kezelés előtti nystagmus-pontszámok közötti különbség az Epley- és a fél szaltócsoportok esetében nem volt szignifikáns (p = 0,684). A kezelés utáni nystagmus pontszámok az Epley csoportban szignifikánsan alacsonyabbak voltak, mint a fél szaltó csoportban (p = 0,004). A gyakorlat okozta szédülés pontszámai szignifikánsan alacsonyabbak voltak a fél szaltó csoportban (p = 0,049).

A gyakorlat okozta szédülésre adott legalacsonyabb lehetséges 1-es pontszámot az Epley csoportban 15/35 (43%), míg a fél szaltó csoportban 23/33 (70%) jelentette, és ez a különbség szignifikáns volt (p = 0,023). A gyakorlat során fellépő szédülés legmagasabb, 4-5-ös értékét az Epley-csoportban 7/35 (20%), a fél szaltó csoportban 4/33 (12%) jelentette; ez a különbség nem volt szignifikáns (p = 0,291).

A 6 hónapos követési időszak alatt az Epley-csoportban az alanyok közül 15/30 (50%) esetében 21, a fél szaltó csoportban 10/27 (37%) esetében 12 kiújulás történt. Bár a fél szaltó csoportban kevesebb volt a kiújulás, ez a különbség nem volt szignifikáns (p = 0,236). Az Epley-csoportban 10/15 (67%) az otthoni gyakorlatokkal meg tudta oldani a visszatérő tüneteket; 3 személy visszatért a klinikára, mert a gyakorlatokkal nem tudta megoldani a tüneteket, 2 személy pedig visszatért a klinikára és abbahagyta a gyakorlatokat a H-BPPV miatt. A fél szaltó csoportban 9/10 (90%) meg tudta oldani visszatérő tüneteit az otthoni gyakorlat segítségével; egy személynek továbbra is volt enyhe szédülése, de nem érezte elég súlyosnak ahhoz, hogy visszatérjen a klinikára emiatt. Egyiküknél sem jelentkezett H-BPPV. A fél szaltó csoportban szignifikánsan kisebb volt a kezelés kudarca, mint az Epley-csoportban (p = 0,034).

Diszkusszió

Az Epley-manőver hatékonyságát többször bizonyították, és ez vezetett a széles körű használatához a BPPV klinikai kezelésében . A diagnosztikai DH beiktatása a kezelési manőver kezdetén különösen hasznossá teszi azt a diagnosztikusok számára. Ezen okok miatt klinikánkon és sok más klinikán is a hátsó csatornás BPPV esetében ez a választott kezelés.

Vizsgálatunk azt mutatja, hogy mindkét gyakorlat hatásos, ha a betegek otthoni gyakorlatként alkalmazzák, bár egyik sem olyan hatékony, mint amikor az Epley-manővert tapasztalt kezelő végzi. Mi jellemzően a BPPV esetek 84%-át oldjuk meg két manőverrel , de a jelen tanulmányban szereplő alanyoknál a megoldási arány csak 37% volt két Epley manőver után és 27% két fél szaltó után. A fél szaltó nem volt olyan hatékony, mint az Epley a nystagmus intenzitásának csökkentésében két manőverrel, ami a hátsó félkörcsatorna részecsketerhelésének csökkenését jelzi, és ez a különbség statisztikailag szignifikáns volt. Ez arra utal, hogy a betegeknek esetleg több fél szaltót kell végrehajtaniuk, mint Epley-manővert a BPPV-epizód feloldásához.

Az alanyok azonban több szédülésről számoltak be az Epley-gyakorlat során, mint a fél szaltó gyakorlat során, és ez a különbség szintén statisztikailag szignifikáns volt. Az Epley-csoportban szignifikánsan gyakrabban fordult elő a kezelés sikertelensége az otthoni gyakorlatok alkalmazásával a kiújulások miatt, mint a fél szaltó csoportban, és csak az Epley-csoport tagjai hagyták abba a gyakorlatok alkalmazását, tértek vissza a klinikára kezelésre, vagy tapasztaltak H-BPPV-t.

Az eredmények arra utalnak, hogy a betegek a kevésbé hatékony gyakorlatot preferálják, mert alkalmazásakor kevesebb szédülést tapasztalnak, és kevesebb szövődményt tapasztalnak. Ezután képesek a gyakorlatot eléggé megismételni ahhoz, hogy a tünetek megszűnjenek, és így előfordulhat, hogy nem kell visszatérniük a klinikára kezelésre.

A fél szaltó a padlón vagy egy nagy ágy közepén is elvégezhető, így nem szükséges, hogy a beteg fel tudjon állni a padlóról. Megköveteli azonban, hogy a páciens képes legyen felvenni a kezdeti fél szaltó pozíciót, ezért nem alkalmazható túlsúlyos, térd-, nyak- vagy hátsérült, illetve csökkent hajlékonyságú pácienseknél.

Függelék

Közzétételi nyilatkozat

A szerzők egyike sem tett pénzügyi nyilatkozatot.

Author Contacts

Cikk / publikáció adatai