Abstract
A függelék heréjének torziója nem ritka oka az akut hemiscrotumnak. Gyakran tévesen akut mellékhere-gyulladásnak, orchitisnek vagy heretorziónak diagnosztizálják. Bár ennek az állapotnak a konzervatív kezelés a választandó kezelés, a heretorzió gyanúja esetén azonnali sebészeti beavatkozás indokolt. Egy nagyméretű függelékheréjű here torziójának esetéről számolunk be, amelyet tévesen pyocele-ként diagnosztizáltak. Sürgősségi feltárása egy nagy vakbélherét mutatott ki torzióval és az üszkösödés korai tüneteivel. Az appendix heréjének kimetszése után a sebet nyílt drénnel zártuk. A betegnek eseménytelen és zökkenőmentes volt a műtét utáni felépülése.
1. Bevezetés
A herefüggelék torziója a herezacskó fájdalmának gyakori oka gyermekeknél. A prepubertáskorban (7-14 éves korig) fordul elő, gyakran trauma vagy testmozgás váltja ki . A legtöbb esetben egyoldali fájdalom és a herezacskó duzzanata jelentkezik, és gyakran tévesen heretorziónak, mellékhere-gyulladásnak vagy mellékhere-gyulladásnak diagnosztizálják. A pyocele téves diagnózisa a nagy függelékherék torziójával szemben rendkívül ritka eset.
2. Esetleírás
Egy 13 éves fiú 3 éve fennálló jobb oldali herezacskó duzzanattal, 10 napja tartó jobb oldali hemiscrotum fájdalommal és 3 napja tartó lázzal jelentkezett a sebészeti OPD-n (ambuláns osztály). A betegnél a jobb oldali hemiscrotum fokozatosan növekvő duzzanata kezdődött 3 éve. Bemutatása előtt 10 nappal a duzzanat felett tompa fájdalmat észlelt, amely tompa fájdalommal és folyamatos fájdalommal járt, amelyhez enyhe és folyamatos láz társult. A kórelőzményben nem szerepelt semmilyen trauma vagy testmozgás. A vizsgálat során a betegnek a jobb hemiscrotum duzzanata volt, a herezacskó bőrének ödémájával és erythemájával. A kék pont jele hiányzott. Tapintásra a helyi hőmérséklet emelkedett, a bőr érzékeny volt, és a here nem volt külön tapintható. A bal oldali herezacskó és a here normális volt. A vizsgálat során a hemoglobin 12,8 g/dl, a teljes leukocitaszám 12140 per mikroliter volt, és az egyéb vérparaméterek a normális határértékeken belül voltak. A jobb oldali tunica vaginalis herében vastag falú, szeptikus gyűjtőedényt találtak az ultrahangvizsgálaton lebegő belső törmelékkel (1. ábra). Mindkét here, a mediastinum heréje és a köldökzsinór szerkezete normális volt (2. ábra). A herezacskó bőre megvastagodottnak és ödémásnak tűnt. A Doppler-vizsgálat megnagyobbodott jobb mellékherét mutatott ki, fokozott érrendszerrel, normális áramlási mintázattal a jobb herébe. A klinikai leletek és a vizsgálat alapján a jobb oldali mellékhere-gyulladás ideiglenes diagnózisa jobb oldali pyocele.
Sürgősségi feltárás történt, amely egy nagy, körülbelül 5 × 3,5 × 3 cm méretű cisztát tárt fel, amelynek szára a here felső pólusából eredt (3. ábra b). A ciszta torziója nyilvánvaló volt a szárnál (3. ábra (a)). A ciszta tartalma gennyes, vérzéses folyadék volt, a falon az üszkösödés korai tüneteivel. A cisztát a szárral együtt kimetszették (3. ábra (c)) és szövettani vizsgálatra küldték. A herezacskó sebét nyílt drénnel zárták le. A felépülés a műtét utáni időszakban eseménytelen volt, és a drén eltávolítása után hazaengedték. A szövettani jelentés vérzéses infarktust mutatott ki szerveződéssel és fibroblasztikus proliferációval a torzió következtében, neoplasztikus degenerációra utaló jelek nélkül. Az utóvizsgálat során a beteg jól van.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
.
3. Megbeszélés
A herefüggelék, más néven Morgagni hidatidája a paramesonephricus ductus (Müller-járat) felső részének maradványa, míg a mesonephricus ductusnak a herétől cranialisra eső része alkotja a mellékhere függelékét . 1913-ban Ombredanne említette a herefüggelék torzióját, de az első esetről szóló beszámolót 1922-ben Colt publikálta . Gyermekeknél gyakori oka az akut herefájdalomnak, és gyakran tévesen akut epididymitisnek, epididymoorchitisnek vagy heretorziónak diagnosztizálják. Az akut herezacskófájdalommal jelentkező betegek között a heretorzió a leggyakoribb diagnózis a prepubertáskorú férfiaknál . Knight és Vassy tanulmányában, amely 395 fiú akut herefájdalmáról szólt, 30 naptól 17 éves korig, a diagnózisok gyakorisága a heretorzió (38%), a mellékhere- vagy orchitis (31%) és a herefüggelék torziója (24%) volt.
A herefüggelék torziója általában hirtelen fellépő hemiscrotalis fájdalommal jár, szisztémás tünetek vagy vizelési panaszok nélkül. Klinikailag a herezacskó duzzadt és ödémás lehet, a herék felső pólusára korlátozódó érzékenységgel. A paratesticularis csomó jelenléte a kék pont jellel együtt patognomonikus ennek az állapotnak a diagnózisára, de ez csak az esetek 21%-ában fordul elő. A kék pont jele normálisan tapintható, nem érzékeny herével általában klinikailag kizárja a heretorziót, de az ipsilaterális cremasterikus reflex hiánya a heretorzió erős klinikai gyanúját jelzi.
A korán elvégzett Doppler-diagnosztikai ultrahangvizsgálat diagnosztikus lehet. A vizsgálat késedelmes elvégzése gyakran epididymitis vagy epididymoorchitis téves diagnózisához vezet a szomszédos mellékhere és here fokozott véráramlása miatt, esetleg reaktív hidroceleával. Az ödémás függelék és a mellékhere feje néha “Mickey egér”-szerű megjelenést ad az ultrahangvizsgálat során a keresztirányú fekvésen. A Doppler-szonográfia normális áramlási mintázatot mutat a herébe, esetenként a reaktív gyulladás miatt kialakuló hypervascularitással. A Doppler-vizsgálat 86%-os érzékenységet és 100%-os specificitást képes elérni a heretorzió diagnózisában . A technécium-99m (99mTc) nátrium-pertechnetáttal végzett radionuklid képalkotás a fokozott nyomjelzőanyag-felvételű terület miatt hot-dot jelet mutathat .
Az állapot kezelése alapvetően konzervatív, pihenéssel, megfigyeléssel, fájdalomcsillapítással és herezacskó-támogatással. Műtéti beavatkozás akkor javallott, ha a heretorzió diagnózisa nem zárható ki, és a tünetek elhúzódnak és nem szűnnek meg spontán. Az üszkös függelék könnyen kimetszhető egy kis herezacskó bemetszésen keresztül, ami a tünetek azonnali enyhülését eredményezi.
4. Következtetés
A függelék here torziója az akut herezacskófájdalom gyakori oka, amelyet atipikus megjelenése miatt gyakran félrediagnosztizálnak. Az appendix here torziójának klasszikus leletét a tipikus kék pont jellel csak kevés esetben látjuk. Erős klinikai gyanú és nagy felbontású Doppler-szonográfia segítségével diagnosztizálható ez az állapot, de klinikailag kétértelmű esetekben azonnali sebészeti beavatkozásra van szükség.
Egyetértés
A beteg írásos beleegyezését az esetismertetés és a kísérő képek közzétételéhez beszereztük.
Érdekütközések összeférhetetlensége
A szerzők nem nyilatkoznak érdekellentétről.
A szerzők hozzájárulása
Dr. Susanta Meher és Dr. Rakesh Sharma készítette a cikket. Dr. Susanta Meher és Dr. Satyajit Rath hozzájárult a beteg kezeléséhez és a nyomon követéshez. Prakash Kumar Sasmal professzor és Tushar Subhadarshan Mishra professzor átdolgozta a tanulmányt.