A neuraxiális fájdalomcsillapítás/anesztézia neurológiai szövődményei: Tűvel/katéterrel kapcsolatos idegsérülés

Általános információk

Az ASA zárt kárigény-adatbázisában az idegsérülés volt a leggyakoribb oka az anyai sérülésnek a szülészeti aneszteziológiai kárigényekben 1990-től kezdve.

Inkidencia

A szüléssel és a szülés módjával kapcsolatos belső szülészeti neuropátiák sokkal gyakoribbak, mint a neuraxiális anesztéziában használt tűk és katéterek közvetlen traumája által okozottak.

A radikulopátia vagy perifériás neuropátia előfordulását nehéz megítélni a ritka előfordulás miatt. Egy áttekintés, amely 10 év alatt 32 tanulmányt vizsgált, az incidenciát 10 000-ből 3,78-ra becsülte a spinális érzéstelenítés és 2,19-re 10 000-ből az epidurális érzéstelenítés esetében.

A neuraxiális érzéstelenítést követő tartós neurológiai károsodás ritka, kevesebb mint 1/100 000, beleértve az epidurális hematómát és tályogot, valamint a közvetlen idegtraumát.

Az okok és megelőzés

Parestéziák

A tranziens paresztéziák nem ritkák epidurális katéter befűzésekor vagy gerincvelői érzéstelenítés során, és nem valószínű, hogy idegkárosodást okoznak. A fájdalmas vagy tartós paresztéziák azonban sokkal inkább idegkárosodásra utalnak. A tűt vagy katétert azonnal el kell távolítani vagy át kell helyezni, és a beteget a szülés után szorosan nyomon kell követni. Hasonlóképpen, bármilyen paresztézia vagy fájdalom, amelyet a helyi érzéstelenítő tűn vagy katéteren keresztül történő beadása vált ki, az injekció beadásának abbahagyását és szoros nyomon követést kell eredményeznie.

Spinalis tűk

A ceruzahegyes tűk bizonyítottan kevesebb szövet- és idegkárosodást okoznak, mint a ferde vágótűk. Ennek ellenére a gerincvelőt vagy a conus medullaris-t ért trauma valószínűleg szorosabban összefügg a tű bevezetésének szintjével, mint a tű típusával. Tanulmányok kimutatták, hogy a klinikusok nem tudják pontosan azonosítani a lumbalis csigolyaközi tereket, és gyakran egy, két vagy több térrel feljebb szúrják a tűt a tervezettnél.

A lumbalis csigolyaközi terek azonosításához általában a felső csípőcsúcsok közé húzott Tuffier-vonalat használják kiindulási pontként. Általában az L4 spinous processus spinosa szintjén keresztezi, de nem megbízhatóan. Az elhízás, a terhesség és a neuraxiális blokk elhelyezéséhez gyakran használt oldalsó testhelyzet mind növelik e módszer pontatlanságát.

A gerinctű behelyezése ideális esetben L3 alatt történjen, hogy minimalizáljuk a gerincvelő sérülésének esélyét. Azt is érdemes megjegyezni, hogy a ceruzahegyes tűknél a nyílás helye a tű hegyétől hátrébb van, mint a vágótűknél (a Whitacre tűknél még inkább, mint a Sprotte tűknél), így a hegyet messzebb kell előretolni ahhoz, hogy a nyílás a subarachnoideális térben legyen. Ez növeli a gerincvelő sérülésének esélyét.

Epidurális tűk és katéterek

Az epidurális behelyezés nagyobb valószínűséggel okoz ideggyökérsérülést, mint a gerinctű behelyezése. A rugalmas katéterek kevésbé traumatizálnak, mint a merevebb fajták, de még mindig körbetekeredhetnek az ideggyökerek körül, vagy elakadhatnak a csigolyaközi fűrészekben. Az epidurális tű óvatlan előretolásának következményeként vagy a rendellenes anatómia, például a spina bifidában szenvedő betegeknél a gerincvelő meggörbülése miatt a gerincvelő sérülése is előfordulhat. E probléma jeleinek és tüneteinek a beavatkozás előtt figyelmeztetniük kell a kezelőorvost az epidurális behelyezés potenciális veszélyére.

Diagnózis

Kórelőzmény és fizikális

Minden paresztéziát dokumentálni kell és nyomon kell követni a szülés után. A neuraxiális beavatkozás során fellépő paresztézia vagy fájdalom hiánya sokkal valószínűbbé teszi, hogy az esetleges idegsérülés szülészeti eredetű, de ez nem mentesít minket a beteggel szembeni felelősségünk alól, ha részt vettünk az ellátásában.

Ha a beteg idegsérülés jeleire vagy tüneteire panaszkodik:

• Vegyük fel a részletes anamnézist, beleértve:

  a tünetek részleteit

  leírását: A legtöbb szülészeti neuropátia nem fájdalmas, és a tünetek vagy változatlanok, vagy javulnak, mire a betegek panaszt tesznek. A neuraxiális anesztéziával kapcsolatos neuropátiák gyakran fájdalmasak, és a tünetek romlanak. Súlyos hátfájás és generalizált alsó végtagi zsibbadás és gyengeség, záróizom-működési zavarral vagy anélkül, erősen utalnak a gerincvelőt veszélyeztető központi elváltozásra.

  Előtti neurológiai deficitek (szintén a műtét előtti felmérés része) másodlagos:

  diabétesz

  sclerosis multiplex

  csontrendszeri rendellenességek ± műtét

  trauma

  neuromuszkuláris rendellenességek

  szülészeti lefolyás

  .

  a szülés módja

  a fogó használata

  a beteg fekvése toláskor

  a második szakasz időtartama

  a magzati fej orientációja

  Neuraxiális anesztézia:

  epidurális, CSE vagy spinalis érzéstelenítés a vajúdás és a szülés során

  paresztéziák vagy fájdalom jelentkezése a beavatkozás során vagy a helyi érzéstelenítő beadásakor

  véres csapolás jelentkezése

  minden szokatlan vagy váratlan szenzoros vagy motoros blokád

2. Végezzen fizikális vizsgálatot, különös tekintettel:

• Lázra. A láznak számos oka lehet, de emelkedett fehérvérsejtszámmal kombinálva fertőzésre utal.

• Érzékszervi és motoros deficitek. Végezzen teljes neurológiai vizsgálatot, hogy megpróbálja megállapítani, hogy a sérülés perifériás vagy centrális elváltozásról van-e szó.

A gyakori szülészeti neuropátiák alapvető ismerete hasznos az idegsérülés valószínű okának diagnosztizálásában. Az enyhe szenzoros deficitek diagnosztizálhatók és kezelhetők a szülészorvosok és/vagy az aneszteziológusok által. A súlyosabb, szenzoros és motoros érintettséggel járó neuropátiákat neurológushoz vagy idegsebészhez kell irányítani további kivizsgálás és kezelés céljából.

Gyakori szülészeti perifériás neuropátiák (1. táblázat)