A nyelőcső olyan állapotai, mint az elzáródás, perforáció, gyulladás és fertőzés gyakoriak, amelyek miatt a betegek a sürgősségi osztályon jelentkeznek. A nyelőcsövet hagyományosan kontrasztanyagos fluoroszkópiával vagy endoszkópiával vizsgálják nagy részletességgel, és a finom patológia potenciálisan kimaradhat, ha a CT-től függ a szűrővizsgálat a kontrasztanyagos nyelőcsőográfia által biztosított nyálkahártya részletesség nélkül. A közvetlen trauma nélküli mellkasi fájdalom bemutatásakor mindig differenciáldiagnózisként kell figyelembe venni a nyelőcsőbetegséget. Tekintettel a CT fokozott használatára a sürgősségi osztályon, fel kell ismerni a különböző nyelőcsőpatológiák megjelenését, amelyek sürgősségi megjelenéshez vezethetnek. E célból ez az írás a nyelőcső gyulladását, fertőzését, elzáródását, perforációját, traumáját, iszkémiáját és vérzését tárgyalja.
Normális nyelőcső anatómia
A nyelőcső körülbelül 25-30 cm hosszan húzódik a nyaki porc alsó határától a gastrooesophagealis átmenetig. Általában a nyaki középvonaltól balra ereszkedik le, majd mellkasi szakaszának nagy részében jobbra tér el. Visszatér balra, mielőtt a T10-nél belép a hiatus diaphragmaticusba. A normális nyelőcsőfalvastagság a CT-n 5 mm-nél kisebbnek vagy egyenlőnek tekinthető.1 A nyelőcsövet serosa nélküli adventitia veszi körül. A serosa hiánya lehetővé teszi, hogy a nyelőcső patológiája könnyebben terjedjen superior irányban a nyakba, laterálisan a mediastinumba vagy inferior irányban a felső hasba.
nyelőcsőgyulladás/infekció
nyelőcsőgyulladás
A fertőzés, a sugárzás, a gastrooesophagealis reflux és a gyógyszerek mind okozhatnak nyelőcsőgyulladást. A nyelőcsőgyulladás a nyálkahártya gyulladása, a mélyebb rétegek változó mértékű érintettségével. A fertőző nyelőcsőgyulladás CT-leletei nem specifikusak és érzéketlenek a fluoroszkópiához és az endoszkópiához képest, amelyeket a nyálkahártya részletes értékelésére egyaránt kiválónak tartanak.1 A fluoroszkópia során a bárium beszorul a candida-oesophagitis emelkedett nyálkahártya-plakkjai közé. A herpeszes nyelőcsőgyulladás akkor válik láthatóvá, amikor a bárium több kis fekélyben összegyűlik. A citomegalovírus és a HIV-oesophagitis nagyobb fekélyekkel jelentkezik. A distalis nyelőcsőben retikuláris megjelenésű nyálkahártya látható reflux-oesophagitis és Barrett-oesophagus esetén. Hosszú szegmentumú középső nyelőcső-nyelőcsőgyulladás a mediastinalis sugárzáson átesett betegeknél fordulhat elő. Ezzel szemben a nyelőcsőgyulladás CT-leletei – a kiváltó okra való tekintet nélkül – a nyelőcsőfal körkörös megvastagodásának hosszú szegmensét foglalják magukban, “céltábla jellel” vagy anélkül. A céljelet a nyálkahártya hiperémia és a nyálkahártya alatti ödéma okozza. Egy vizsgálatban azonban a nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegek mindössze 55%-ánál, illetve 17%-ánál észleltek falvastagodást és céljelet.1 E nem specifikus leletek miatt a nyelőcsőgyulladás fertőző és nem fertőző okai közötti CT-megkülönböztetés gyakran nehéz.1 A klinikai anamnézis részletei vagy további nyomok, mint például a mellkasi rosszindulatú daganatos megbetegedés sugárzási portja, hasznosak lehetnek (1. ábra). Bár a CT nem rendelkezik a nyálkahártya olyan részletességével, mint a fluoroszkópia, előnye, hogy jobban körülhatárolja a nyelőcsőgyulladás szövődményeit, beleértve a perforációt, a funkcionális elzáródást vagy az aspirációt.
Esophagealis ischaemia
A nyelőcső ischaemiája ritka a redundáns, egymást átfedő vérellátás miatt. A nyaki nyelőcsövet a pajzsmirigy artériák, a mellkasi nyelőcsövet az aorta, valamint az intercostalis, trachealis és bronchiális artériák, a hasi nyelőcsövet pedig a bal gyomorartéria látja el. A nyelőcső ischaemia gyakran idiopátiás, de másodlagos okok közé tartozik az akut traumás aorta-sérülés, a nasogastricus tubus trauma, a súlyos nyelőcsőgyulladás és a gyomor volvulus (2. ábra). Az iszkémiás nyelőcsőgyulladás CT-leletei jelentősen átfednek a fertőző vagy gyulladásos nyelőcsőgyulladáséval, bár a pneumatosis jelenléte az iszkémia mellett szól.
nyelőcsőelzáródás
idegen testek
A legtöbb lenyelt tárgy spontán, beavatkozás nélkül áthalad a nyelőcsövön. Bár az idegen testek lenyelése minden korcsoportban előfordul, nyelőcsőidegen testeket leggyakrabban gyermekek és felnőtt, kognitív zavarokkal küzdő betegek nyelnek le. A leggyakrabban előforduló idegen testek közé tartoznak az élelmiszer-bolusok, a hal- vagy csirkecsontok és az érmék.2 A lenyelt idegen testek többsége spontán távozik, de 10-20%-uknál endoszkópos eltávolításra van szükség. Az endoszkópos eltávolítást igénylő lenyelt idegen testek közé tartoznak az éles tárgyak, a gombelemek vagy az elzáródást okozó tárgyak.3 A felnőtt betegek akár egyharmadánál a nyelőcsőszűkület is hozzájárul az impactionhoz, és a betegek körülbelül 1%-ánál van szükség műtéti eltávolításra.4,5 A megfelelő anamnézis felvétele után a diagnosztikai munka általában hagyományos röntgenfelvételekkel kezdődik, különösen, ha a tárgy sugárzó vagy gyaníthatóan a hypopharynxben van. A halcsontok megtapadhatnak a hypopharynxban, endoszkópiával nehezen ábrázolhatók, de CT-vel jól értékelhetők. Az idegen testek okozta nyelőcsőelzáródás megjelenése a CT-n változó, tekintettel a lenyelhető tárgyak sokféleségére (3-5. ábra). A lokalizáció mellett a CT a szövődmények azonosításának további előnyét is biztosítja.
nyelőcsőszűkületek
Amint fentebb tárgyaltuk, a nyelőcsőszűkületek elzáródást okozhatnak, ami a sürgősségi osztályon történő megjelenéshez vezethet. A szűkületek etiológiája lehet jóindulatú vagy rosszindulatú. A hosszú ideje fennálló gastrooesophagealis reflux, a sugárzás, a krónikus gyógyszer okozta oesophagitis, a nasogastricus intubáció, az epidermolysis bullosa és az eozinofil oesophagitis mind a jóindulatú szűkületek lehetséges okai. A jóindulatú szűkületek általában sima határokkal rendelkeznek és a nyelőcső egy hosszabb szakaszát érintik. Ezzel szemben a rosszindulatú szűkületek jellemzően a nyelőcső egy rövidebb szegmensét érintik, a nyálkahártya csomós – a vállig érő báriumvizsgálat gyakran képes megkülönböztetni a jó- és rosszindulatú szűkületeket, de a bizonytalan vagy rosszindulatú jellemzőkkel rendelkező szűkületek további endoszkópos kivizsgálást igényelnek.6 A CT-n a szubmucosális lágyrészek attenuációs megvastagodása utalhat a mögöttes rosszindulatúságra. Az előrehaladott stádiumú nyelőcsőtumorok a szomszédos struktúrák inváziójával és lymphadenopathiával jól értékelhetők CT-vel.7
Esophagealis trauma
A nyelőcső sérülhet intraluminális és extraluminális okokból. A nyelőcső tompa és áthatoló traumás sérülései nem gyakoriak, ami valószínűleg a nyelőcső viszonylagos rugalmasságának és védett anatómiai elhelyezkedésének köszönhető a nyelőcső hosszának nagy részében. A nyelőcső traumás sérülései a légutak, a gerinc és az aorta súlyos sérüléseivel járnak együtt.2 A nyelőcsősérülés gyanúját felvető klinikai tünetek közé tartozik a mellkasi fájdalom, különösen a dysphagia, a pneumomediastinum és általában a jobb oldali pleuralis folyadékgyülem. A nyelőcsősérülés kimutatására a választott vizsgálat hagyományosan a vízben oldódó kontrasztanyaggal végzett nyelőcsőográfia, amelyet bárium követ. Ez utóbbi a szivárgás kimutatására általánosan elfogadott fokozott érzékenységének köszönhető. A tompa vagy áthatoló traumás betegek esetében azonban a CT az első vonalbeli vizsgálati mód, mivel ez nem csak a nyelőcső, hanem az összes belső szerv egyidejű értékelésére alkalmas. Ezekben az esetekben a nyelőcsőfal megvastagodása, mediastinalis gáz- és folyadékgyülemek, fokális nyelőcsődefektusok, pleurális folyadékgyülemek és aspiráció a nyelőcsősérülés jelei (6. ábra).8 A trauma utáni nyelőcsősérülés specifikusabb altípusait a felületes nyálkahártya-szakadástól a súlyosabb transzmurális perforációig az alábbiakban részletezzük.
nyelőcsőperforáció
A Mallory-Weiss-szakadás hosszanti irányban terjedő felületes nyálkahártya-szakadás, gyakran a distalis nyelőcsőben. A Boerhaave-szindrómához hasonlóan jellemzően az emezis során megnövekedett intraluminális nyomás következménye. Felületes szakadás előfordulhat szűkület tágítás vagy más endoszkópos beavatkozás után is (7. ábra). A Mallory-Weiss-szakadás tipikus klinikai megjelenési formája a hematemesis vagy az erőteljes hányást követő “kávéőrlemény”. A báriumvizsgálatokon a kontrasztanyag lineáris gyűléseket képez a repedésekben. (8. ábra).9 Bár nincsenek érzékeny CT-leletek, esetenként a disztális nyelőcsőben kis gázgócok vagy pontszerű vérzés jelenléte utalhat szakadásra.2
Esophagealis disszekció
Az intramurális disszekció és/vagy hemotoma a Mallory-Weiss-szakadás és a transzmurális perforáció közötti köztes sérülési formának tekinthető. Ezek a nyelőcsősérülések ritka formái, de klinikailag a teljes vastagságú szakadásokhoz hasonlóan jelentkeznek, a tünetek között szerepel a hirtelen fellépő mellkasi fájdalom, dysphagia vagy hematemesis. Bár az irodalomban kevés adat található erről az entitásról, a leggyakoribb ok a közelmúltban végzett műszeres beavatkozás, például endoszkópia vagy szűkület-tágítás (9. ábra). A képalkotó jellemzők mind a nyelőcsőszűkítésen, mind a CT-n mutathatnak szubmucosalis disszekciós lebenyt vagy hematómát. A disszekciós lebeny megjelenését “dupla hordós nyelőcsőnek” nevezik, amelyet a valódi és hamis lumenbe áramló kontrasztanyag okoz. A kontrasztanyag kiemelheti a két lument elválasztó lineáris nyálkahártya-lapocskát, amelyet “nyálkahártya-csík jelnek” is neveznek.2,10 A CT-n is hasonló a megjelenés. (10. ábra). A hamis lumen általában hátul van, és gyakran jobban értékelhető a sagittális vagy koronális átformázott felvételeken. A nyelőcsőszakadást a hamis lumenben lévő kontrasztanyag láthatóvá tétele alapján meg lehet különböztetni az intramurális hematómától, de az intramurális perforáció két altípusa között jelentős átfedés van (11. ábra).
Transmurális perforáció
A nyelőcső teljes vastagságú szakadása a perforáció legsúlyosabb formája. Hasonlóan a nyelőcső disszekcióhoz, a műtét, a szűkület tágítása, a sztentelés vagy a termikus ablációs eljárások transzmurális perforációt eredményezhetnek. A Boerhaave-szindróma olyan nyelőcsőrepedésre utal, amely hányással együtt következik be, másodlagosan a nem teljes cricopharyngealis izomrelaxáció és a megnövekedett intraluminalis nyomás miatt. Ezenkívül primer vagy metasztatikus nyelőcsőtumor perforálódhat, különösen palliatív tágítással és stenteléssel történő kezelés után. Az okoktól függetlenül a szövődmények súlyosabbak, mint a Mallory-Weiss-szakadás vagy a nyelőcső disszekció, és közéjük tartozik a mediastinitis, a tüdőgyulladás, az empyema és a tályogképződés. A CT-leletek közé tartozik a pneumomediastinum, a mediastinalis folyadék, a pleuralis folyadékgyülem és az aspirációs tüdőleletek. Orális kontrasztanyag alkalmazása esetén a nyelőcsőből extraluminális kontrasztanyag szivároghat a mediastinumba vagy a peritoneumba (12. ábra). Trauma esetén, ha a pneumomediastinum elszigetelten jelentkezik, nem valószínű, hogy a nyelőcsősérülés az etiológia, mivel tompa erőhatás okozta sérüléseknél ritkán fordul elő.2,8,11
Aortoesophagealis fisztulák
Aortoesophagealis fisztulák ritkák, de keletkezhetnek nyelőcsőperforációból. Idővel a perforáció az aorta, a légcső vagy a mellhártya felé irányuló sipolyképződést eredményezhet. Más primer nyelőcsőbetegségeket, például nyelőcsőgyulladást, idegen test perforációt és előrehaladott nyelőcsőrákot is leírtak már mint kiváltó okot.12,13,14 Gyakoribb, hogy az aortoesophagealis fisztulák a mellkasi aorta alapbetegségéből erednek. A megrepedt mellkasi aorta aneurizma vagy a fertőzött aorta stentek fisztulázhatnak a nyelőcsőbe. Klinikailag a betegek mellkasközépi fájdalommal és hematemesis epizóddal jelentkezhetnek, amelyet egy tünetmentes intervallum követ, amely masszív felső gyomor-bélrendszeri vérzéshez vezet. Ezt a megjelenési formát Chiari-triásznak nevezik.12,13,14 A CT-n az intravénás kontrasztanyagot nem kell a nyelőcsőben látni: A sipolyon keresztül történő aktív vérzés akut életveszélyes, mivel a beteg gyorsan elvérezhet. Gyakoribb megjelenés a CT-n az aorta fokális kitüremkedése a nyelőcsőfal megvastagodásának területe felé, az aorta falához érő extraluminális gázzal (13. és 14. ábra).15
nyelőcsővérzés
Változatos inzultusok vezethetnek nyelőcsővérzéshez, beleértve a fekélyesedéssel járó nyelőcsőgyulladást, a nyelőcső varixokat, a tumort és a Mallory-Weiss-szakadást. A nyelőcső varixok és a Mallory-Weiss-szakadások a két leggyakoribb rendellenesség, amelyek nyelőcső eredetű vérzéshez vezetnek. Az endoszkópos és farmakológiai kezelések jelentősen csökkentették a nyelőcsővérzés okozta halálozást.16 A CT-n a lelet hasonló a vékonybélvérzéshez: a nagy attenuációjú vér a lumenben és az intravénás kontrasztanyag extravazációja az aktív vérzés fő jelei. (15. ábra).
Következtetés
Bár a nyelőcsövet hagyományosan kontrasztanyagos fluoroszkópiával értékelték, a CT alkalmazása a sürgősségi osztályra nyelőcsőpatológiára utaló tünetekkel jelentkező betegeknél gyorsan növekszik. Bár egyes rendellenességek, mint például a nyelőcsőgyulladás, nem specifikus megjelenésűek a kiváltó okhoz képest, más állapotok, mint például a nyelőcsőperforáció és a vérzés, könnyen diagnosztizálhatók, és a sürgősségi kezelés irányítása érdekében könnyen diagnosztizálhatók. Ezért a sürgősségi osztályon dolgozó radiológusnak ismernie kell ezeket az állapotokat, hogy időben pontos diagnózist tudjon felállítani.
- Berkovich GY, Levine MS, Miller WT. CT-leletek nyelőcsőgyulladásos betegeknél. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175(5):1431-1424.
- Young CA, Menias CO, Bhalla S, et al. CT features of oesophageal emergencies. Radiographics. 2008; 28(6):1541-1553.
- Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002; 55(7):802-806.
- Mosca S, Manes G, Martino R, et al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopy. 2001; 33(8):692-896.
- Webb WA. A felső gasztrointesztinális traktus idegen testeinek kezelése: frissítés. Gastrointest Endosc. 1995; 41(1):39-51.
- Gupta S, Levine MS, Rubesin SE, et al. Usefulness of barium studies for differentiating benign and malignant strictures of the oesophagus. AJR Am J Roentgenol. 2003; 180(3):737-744.
- Ba-Ssalamah A, Zacherl J, Noebauer-Huhmann IM, et al. Dedicated multi-detector CT of the oesophagus: spectrum of diseases. Abdom Imaging. 2009;34(1):3-18.
- Ho AS, Ahmed A, Huang JS, et al. 89 beteg spontán versus másodlagos pneumomediastinumjának többdetektoros komputertomográfiája: használható-e a többdetektoros komputertomográfia a 2 entitás megbízható megkülönböztetésére? J Thorac Imaging. 2012; 27(2):85-92.
- Sparberg, M. A Mallory-Weiss-szindróma röntgenográfiás dokumentációja. JAMA. 1968; 203(2):151-152.
- Eisenberg RL. Gastrointestinalis radiológia : egy mintás megközelítés. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1990;1053
- Ghanem N, Altehoefer C, Springer O, et al. Radiológiai leletek Boerhaave-szindrómában. Emerg Radiol. 2003; 10(1):8-13.
- Baron RL, Koehler RE, Gutierrez FR, et al. Clinical and radiographic manifestations of aortoesophageal fistulas. Radiology. 1981; 141(3):599-605.
- Carter R, Mulder GA, Snyder EN, et al. Aorta-oesophagealis fistula. Am J Surg. 1978; 136(1):26-30.
- Hollander JE, Quick G. Aortoesophagealis fistula: A comprehensive review of the literature. Am J Med. 1991; 91(3):279-287.
- Longo JM, Lopez-Rasines G, Ortega E, et al. CT demonstration of an aortoesophageal fistula. Cardiovasc Intervent Radiol. 1987; 10(2):84-85.
- Wu JC, Chan FK. Nyelőcső vérzési rendellenességek. Curr Opin Gastroenterol. 2005; 21(4):485-489.
Vissza az oldal tetejére.