A pyoderma gangrenosum (PG) gyakran társul autoimmun betegséggel, és egy neutrofil bőrbetegség, amelyet a klinikai megjelenési formák széles skálája jellemez, amelyek közül a legjellemzőbbek a visszatérő bőrfekélyek.1 Férfiakat és nőket egyaránt érint, és az előfordulási csúcs 20 és 50 éves kor között van.2 Leggyakrabban a szeméremtest előtti területen, a fejen és a nyakon jelentkezik.3 A Pyoderma gangrenosum bőrön kívüli tünetek is kialakulhatnak, amelyek leggyakrabban a szemet, a lépet, a vázizomzatot és a tüdőt érintik.4,5 A bőrön kívüli tünetek különösen gyakoriak olyan betegeknél, akiknek alapbetegségei vannak, például gyulladásos bélbetegség (IBD), gyulladásos ízületi gyulladás és hematológiai betegségek, amelyek az esetek akár 75%-ában jelen vannak.4-6 Ezért minden beteget ki kell vizsgálni a lehetséges alapbetegség(ek) szempontjából. A PG-re jelenleg nincs arany standard kezelés. Ez a jelentés a PG 2 klinikai esetét tartalmazza, amelyeket 2 különböző kezeléssel kezeltek, és amelyek a PG-fekélyek gyorsabb gyógyulásának lehetőségét mutatták.
Etiológia és diagnózis
A PG patofiziológiája még nem teljesen ismert. A veleszületett immunrendszer diszregulációja, a rendellenes kemotaxis, a fagocitózis és a neutrofil migráció lehetséges lehetőségek, amelyek állítólag felelősek a kialakulásáért.7 A Pyoderma gangrenosum a bőr sérülését követően is kialakulhat, így több műtéti beavatkozás is kiválthatja; ezt a jelenséget pathergy jelenségnek nevezik.8 A specifikus szerológiai és szövettani markerek hiánya miatt a PG diagnózisa még mindig más bőrfekélyes esetek kizárásával történik.1 A differenciáldiagnózisban ki kell zárni a Sweet-szindrómát, a Behçet-kórt és a neutrofil urtikáriát.9
Klinikai kép
A pyoderma gangrenosum jellemzően steril pustulákkal jelentkezik, amelyek gyorsan fájdalmas nekrotizáló fekélyekké alakulnak. A fekélyek megjelenése a PG típusától függ. A PG jelenleg elismert klinikai változatai a klasszikus, a bullous, a pustuláris, a vegetatív, a gyógyszer okozta és a posztoperatív.10 A klasszikus PG 2 stádiumban jelentkezik. Az első a fekélyes stádium, amelyet a seb gyors terjedése jellemez vörös glóriával, központi nekrózissal, gennyes vagy granulomatózus alappal és emelkedett lila szélekkel. A második a gyógyulási szakasz, amelyben a szélekről a fekély közepe felé hámnyúlványok jelennek meg, és a seb bordázatos hegekkel gyógyul.7,11 A bullózus PG az alapjául szolgáló hematológiai malignitásokhoz társul, és gyakran atipikus helyeken, például a kézháton és a felső végtagok kinyújtott részein fordul elő.2 A gennyes PG leggyakrabban IBD-vel társul, és túlnyomórészt a törzsön és a végtagok kinyújtott részein fordul elő steril pustulák formájában.7 A perisztomális forma olyan betegeknél fordul elő, akiknek bármilyen típusú sztómájuk van, beleértve az urostomiát is.2 A pustuláris formához hasonlóan a perisztomális forma is gyakran fordul elő IBD-vel együtt.2 A PG vegetatív formája a legritkább és legjóindulatúbb forma, amely erythemás, felületes, verrucosus elváltozásokkal jelentkezik.2 A műtét utáni PG megjelenhet közvetlenül vagy akár 6 héttel a műtét után. Előfordulásához a pathergiás jelenség döntő jelentőségű. A pathergy-jelenség a bőr traumáját követő új elváltozások kialakulását jelenti, és nem specifikus ingerekre adott megváltozott gyulladásos válaszra utal.9 A posztoperatív PG leggyakrabban emlő- vagy szív- és mellkassebészeti műtétek után jelentkezik. Az emlő érintettsége esetén a mellbimbó általában megmarad.12 A Pyoderma gangrenosum utánozhatja a műtéti sebfertőzést, és téves diagnózisa szükségtelen antibiotikum-használathoz vezethet.8
Terápiás megközelítés
Mivel a PG ritka, nem fertőző neutrofil dermatózis, a kezelés fő célja az immunválasz modulálása, ezáltal a gyulladásos folyamat csökkentése.13 Az első vonalbeli terápia szájon át adható szisztémás szteroidokat tartalmaz. Generalizált formáknál azonban nagy dózisú intravénás (IV) szteroidokra lehet szükség. A másodvonalbeli terápia biológiai szereket (tumor nekrózis faktor alfa gátlókat) tartalmaz. A szisztémás immunszuppresszív terápia mellett helyi vagy intraléziós gyógyszerek is alkalmazhatók.14 Ugyanakkor a kezelést az esetleges szisztémás alapbetegségre kell irányítani. A mai napig azonban nincs általánosan elfogadott terápiás séma. Ismert, hogy 6 hónapos immunszuppresszív terápia után a betegek kevesebb mint 50%-ánál érhető el teljes sebgyógyulás, 30%-60%-ban pedig visszaesés.15 Az elhúzódó gyógyulási idő miatt a PG-fekélyek hajlamosak a másodlagos bakteriális fertőzésekre, amelyek ráadásul meghosszabbítják a gyógyulási időt és hajlamosítanak a pathergiás jelenségre.16 Ezért további kezelési lehetőségeket keresnek, mint például a granulocitoferezist, amely szelektíven eltávolítja az aktivált granulocitákat, makrofágokat és a keringő gyulladásos citokineket a perifériás vérből, valamint a sebészeti technikákat.17
A mai napig a szakirodalomban nincs bizonyíték arra, hogy a sebészeti módszerek előnyösek a PG kezelésében. A sebészeti kezelés bevezetése a PG egyik terápiás formájaként ellentmondásos, mivel pathergiás jelenséghez és az állapot súlyosbodásához vezethet. A kíméletes debridement, a bőrátültetés és a rekonstrukció azonban kielégítő eredményeket mutatott.18,19 Long és munkatársai20 kimutatták, hogy az epidermisz és a dermisz átlyukasztása a varratszedés során növeli a pathergy-jelenség kockázatát a sebészeti sebben. E felfedezés miatt ajánlott, hogy csak a bőr alatti szöveteknél használjunk varratokat. Az epidermisz varrása nem ajánlott, mert a bőr túlzott manipulálása pathergy-jelenséget okozhat.9
A különböző varróanyagok közötti különbséget is fontos kiemelni. Long és munkatársai szerint20 a selyemvarratok kiterjedtebb bőrgyulladást okoznak, mint a szintetikus varratok, például a Dexon (felszívódó monofilamentum varrat), így nagyobb a pathergy jelenség kockázata. A PG sebészeti kezelésének első átfogó áttekintése megerősítette, hogy az osztott vastagságú bőrátültetés (STSG) és a negatív nyomású sebkezelés (NPWT) a PG biztonságos kezelési lehetőségei megfelelő immunszuppresszív terápia mellett.15 Továbbá úgy tűnt, hogy az STSG gyorsítja a sebgyógyulást. Pichler és munkatársai15 szintén javasoltak egy kezelési algoritmust a PG kezelésére, amelyben lépésről lépésre történő megközelítést javasolnak. Először is meg kell találni és kezelni kell az alapbetegséget, és megfelelő kalória- és fehérjetartalmú étrendet kell biztosítani. Ezután adjuváns terápiát kell kezdeni, például iloprostot, szimvasztatint és pentoxifyllint, amely csökkenti a graft meghibásodásának lehetőségét. Preoperatív antibiotikum- és antitrombotikus profilaxis szükséges.15 Preoperatívan NPWT ajánlott, mivel ez jó környezetet biztosíthat a gyógyulás elősegítéséhez. Ugyanakkor a negatív nyomás segíthet a sebszélek közelítésében, a váladék eltávolításában és a perfúzió elősegítésében.9 Bár klinikai tapasztalatokat publikáltak, amelyek szerint az NPWT után nem mutatkozott javulás.21 STSG esetén fennáll annak a veszélye is, hogy a donorhelyen felgyorsulhat a pathergiás jelenség.
A bőrdefektus kollagén-glikozaminoglikán biodegradálható mátrixszal zárható. A mesterséges kétrétegű membrán hatékony lehetőségnek tűnik a fekélyes elváltozások kíméletes fedésére, ezáltal elkerülhető a bonyolult sebészeti kezelés, például a szabad szövetátültetés. A mesterséges kétrétegű bőrmembránra egy második műtét során STSG helyezhető.22 A pathergiás jelenség valószínűségének csökkentése érdekében immunszuppresszív terápiát kell alkalmazni. Szintén ajánlott a szisztémás kortikoszteroidok alkalmazása; innen dapszon, infliximab és más immunszuppresszív gyógyszerek adhatók hozzá.15