Mióta 25 évig dolgoztam a sürgősségin, azt hittem, nagyjából mindent láttam már az orvostudományban, amit csak látni lehet. De amikor börtönökben kezdtem dolgozni, gyorsan szembesültem olyan klinikai forgatókönyvekkel, amelyekkel nem volt tapasztalatom a sürgősségin töltött napjaimból. Íme egy ilyen eset:
Egy 46 éves férfi jött be a börtön orvosi rendelőmbe izomfájdalmakra és izomrángásra panaszkodva, amit először 2 nappal korábban vett észre. A férfi 2 héttel korábban került a börtönbe. Ennek a betegnek a börtönbe érkezése előtt jelenleg felírt gyógyszereit folytattuk (az általános irányelvünknek megfelelően): sertralin 200 mg naponta, buspiron 15 mg PO BID, és trazodon 200 mg lefekvéskor. Emellett lisinoprilt/hidroklorotiazidot és atorvastatint is szedett.
A beteg furcsa, merev lábú járással és észrevehető kézremegéssel érkezett a klinikára. Szívritmusa 124, vérnyomása 156/100, hőmérséklete 99,4 °C. Beszéde kissé szorongó és nyomott volt. Homlokán verejtékgyöngyök voltak láthatók. Patellareflexe eltúlzott volt, de clonus nélkül.
Szóval, mi történt ezzel a beteggel? Megfontoltam a “szokásos gyanúsítottakat”, például fertőzést, anyagcsere-rendellenességeket (például pajzsmirigy-túlműködést) és metamfetamin-mérgezést (a rabok valóban juthatnak néha metamfetaminhoz és más drogokhoz annak ellenére, hogy börtönben vannak). De leginkább a szerotonin-szindrómára gyanakodtam – és kiderült, hogy ez volt a helyes diagnózis. A szerotonin-szindróma a külső orvoslásban szokatlan, sőt ritka állapot lehet (sürgősségi pályafutásom során még soha nem láttam ilyen esetet), de azt tapasztaltam, hogy a börtönökben meglehetősen gyakori.
A szerotonin-szindróma a szerotonin neurotranszmitter túltengése által okozott tünetegyüttes. Súlyossága az enyhe/közepes esetektől (mint a fenti) a halálos kimenetelűig terjed. A szerotonin-szindrómát a rendellenességek hármassága jellemzi:
1. Neuromuszkuláris hiperaktivitás: izomrángás, remegés és hiperreflexia.
2. Autonóm hatások: tachikardia, magas vérnyomás, hipertermia, izzadás és reszketés.
3. Mentális állapotra gyakorolt hatások: szorongás, izgatottság, hipománia, zavartság és hallucinációk.
A szerotonin-szindróma enyhe esetei csak remegés, hiperreflexia, tachycardia és izzadás formájában jelentkezhetnek.
A közepesen súlyos betegeknél emellett hőemelkedés, klónusz és nyugtalanság is jelentkezik.
A súlyos szerotonin-szindrómában szenvedő betegek jellemzően delirálnak, hallucinálnak, és nagyon magas a hőmérsékletük (néha több mint 106° F), ami mindenféle rossz hatáshoz vezethet, mint például rabdomiolízis, görcsök, veseelégtelenség és igen, halál.
A szerotonin-szindrómát olyan gyógyszerek okozzák, amelyek növelik az agy szerotoninszintjét. Ezek többnyire pszichiátriai gyógyszerek, természetesen. A szerotonerg szerek három nagy kategóriája a következő:
1. Szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k). Páciensem szertralint (Zoloft) szedett, de ne feledkezzünk meg a fluoxetinről (Prozac), a citalopramról (Celexa) és sok másról sem.
2. Triciklikus antidepresszánsok (TCA-k), amelyek a szerotonin-visszavétel és a noradrenalin-visszavétel blokkolásával hatnak. Az általam leggyakrabban használtak az amitriptilin, az imipramin és a doxepin.
3. Szerotonin-noradrenalin visszavétel gátlók (SNRI-k). Ebbe a csoportba tartozik a trazodon, a venlafaxin (Effexor), a duloxetin (Cymbalta) és mások. Az én betegem is szedett trazodont.
Ezt a listát meg kellene jegyeznie! A három nagy kategóriába tartozókon kívül azonban sok más gyógyszer is növeli a szerotoninszintet. Érdekes példák az amfetaminok, a buspiron, a tramadol és a triptánok. Az én betegem is buspiront szedett.
A klinikusok véletlenül két fő módon okoznak szerotonin-szindrómát a betegeiknél. Az első az, amikor nagy dózisú szerotonin gyógyszereket, általában SSRI-t írnak fel. Egy pszichiáter barátom mesélte, hogy amikor a Prozacot először bevezették, az orvosok általában nagy dózisokat írtak fel, például napi 80 mg-ot vagy még többet. Ennek eredményeként a barátom azt mondta, hogy sok enyhe/közepes szerotonin-szindrómás esetet látott, amelyeket csak a Prozac nagy dózisai okoztak. Manapság már ritkábban látni nagy dózisú SSRI-ket, mivel elég jól bebizonyosodott, hogy az extra nagy dózisok alkalmazásával a betegek kevés, vagy egyáltalán semmilyen további hasznot nem húznak az SSRI-kből. A közösségben azonban még mindig látok nagy dózisú SSRI-ket felírni, és az én betegem valójában a sertralin maximális dózisát szedte.
A szerotonin-szindróma második (és fontosabb) oka az, amikor a klinikusok két vagy több különböző szerotonin hatóanyagot írnak fel két különböző kategóriából. Ez a gyakorlat nagyon gyakori. Például egy SSRI-t gyakran írnak fel trazodonnal együtt alvásra. Az SSRI-ket súlyos depresszió esetén SNRI-vel vagy TCA-val is kombinálják. Páciensem valójában három szerotonin gyógyszert szedett: szertralint, trazodont és buspiront. Gyanítom, hogy az a gyakorló orvos a közösségben, aki mindhármat felírta, nem ellenőrizte a gyógyszerkölcsönhatásokat. Ha használta volna a gyógyszerkölcsönhatás-ellenőrzőt, amelyet általában én magam is használok, egy nagy piros stop tábla ugrott volna fel, amely (körülbelül) ezt írta volna: “Jelentős potenciális gyógyszerkölcsönhatás! Szerotonin-szindróma kockázata! Tényleg ezt akarja csinálni?”
Szerencsére a betegemnek csak enyhe/közepes szerotonin-szindrómája volt, így mindhárom gyógyszer leállításával és egy kis diazepam adásával sikeresen tudtam kezelni. Másnapra tünetmentes volt. A szerotonin-szindróma azonban sokkal gyorsabban és sokkal súlyosabban is jelentkezhet, amint azt egy korábbi betegemtől megtudtam.
Ez a beteg egy börtönben ülő középkorú férfi volt, akinek a külső pszichiátere paroxetint (Paxil) és imipramint (Tofranil) is felírt. Néhány hónappal a bebörtönzése után nyugtalanság, hallucinációk, hányás jelentkezett nála, és néhány órán belül reakcióképtelenné vált. A sürgősségi osztályon 107 fokos láza, erős izommerevsége és teljes sokkja volt. Ez az eset nem alakult jól.
Ez a tragikus eset büntetés-végrehajtási orvosi pályafutásom elején történt. Éberségre késztetett a szerotonin-szindróma bizonyítékainak keresésében — és azóta számos enyhe/közepes esetet találtam. Ez az eset azt is megkérdőjelezte bennem, hogy a két szerotonerg szer kombinációjának előnye egy betegnél valaha is felülmúlja-e a kockázatot. Én személy szerint nem hiszem.
Akár egyetért, akár nem ért egyet ezzel a következtetéssel, kérem, ne feledje a szerotonin-szindróma veszélyét, ha “maximalizálja” az SSRI-k dózisát, vagy különösen, ha szerotonerg szereket kombinál. Lehet, hogy százszor használtál már egy bizonyos kombinációt, mint például a sertralin-trazodon, és soha nem tapasztaltál rossz hatást, de ez nem jelenti azt, hogy soha nem is fogsz! Gondosan fontolja meg, hogy a szerotonerg szerek kombinációjának előnyei valóban ellensúlyozzák-e a szerotonin-szindróma kockázatát.
Ne égesse meg magát, mint én!
Jeffrey E. Keller, MD, FACEP, 25 éves tapasztalattal rendelkező sürgősségi orvos, mielőtt teljes munkaidőben a büntetés-végrehajtási orvoslás “igazi hivatásának” szentelte volna magát. Jelenleg kizárólag börtönökben és fegyházakban dolgozik, és a JailMedicine.com oldalon blogol a büntetés-végrehajtási orvoslásról.