Abstract
Négy Graves-kóros nőbetegről számolunk be, akiknél pozitív ANA-antitestek és a szisztémás lupus erythematosus kialakulásának lehetősége áll fenn. Mind a négy beteget pajzsmirigyellenes gyógyszerekkel kezelték. Az SLE tünetei közülük kettőnél a methysol-terápia megkezdése után 4-12 hónappal jelentek meg. A harmadik betegnek nem voltak SLE-re utaló tünetei, de ANA-, anti-DNS- és antihiszton-antitestjei pozitívak voltak a tireotoxikózis megjelenésekor. A negyedik betegnél alopecia areata volt, pozitív ANA és antihiszton antitestekkel.
1. Bevezetés
A Hashimoto thyreoiditis és a szisztémás lupus erythematosus (SLE) közötti összefüggést több szerző is leírta , de ezzel szemben Mulhern és munkatársai arról számolnak be, hogy a két betegség között nincs egyértelmű összefüggés. Az SLE és a tireotoxicosis együttes előfordulása eddig kevésbé volt ismert. Egyes esetekben a thyreotoxicosis megelőzte az SLE manifesztációját, más esetekben az SLE tünetei jelentek meg először, és néhány betegnél a két betegség egyszerre kezdődött .
Most négy Graves-kóros beteget írunk le pozitív antinukleáris antitestekkel (ANA) és az SLE kialakulásának lehetőségével.
AANA-kat HEp-2 sejteken indirekt immunfluoreszcens módszerrel, anti-ds DNS, anti-Sm, anni-RNP és antihiszton antitesteket, valamint T3, T4 és TTH-t ELISA technikával határoztunk meg.
2. Esetleírás
1. beteg
Egy 39 éves nőbeteg az elmúlt egy évben gyengeségben, fogyásban, tachyarrhythmiában, remegésben, exophthalmusban, nedves bőrben és golyvában szenvedett. Négy hónapon keresztül propiltiuracillal (PTU) kezelték, eredménytelenül, de egy hónappal ezelőtt ödéma jelentkezett a lábán, mellhártyagyulladás és nehézlégzés. Az intenzív osztályon történő kórházi felvétel idején exophthalmusa, tachyarrhythmiája (140 bpm) és anasarca volt, a napi 60 mg PTU-val történő kezelés hatására sem. Vezető klinikai manifesztációk voltak a szív dekompenzációra utaló jelek és tünetek cardiomegáliával, abszolút tachyarrhythmia pitvari flutterrel, T3 galopp ritmus, pozitív vénás pulzus a nyaki vénákban, hypotensio és anasarca. Bőre és nyálkahártyája icterikus volt; a felső szemhéjakon xanthelasma és golyva (III-IV. fokozat) volt, auskultációs izgalommal, a pleuralis folyadékgyülem és a hepatomegália pedig fennállt. A laboratóriumi vizsgálatok normális ESR-, RBC-, WBC- és vérlemezkeszám-, valamint szérumkreatinin-, karbamid-, ASAT- és ALAT-szinteket, bilirubinémiát (összes-48, 3 μmol/l, direkt-17, 3 μmol/l) mutattak, emelkedett cholestatikus enzimszintek (alkalikus foszfatáz 168 egység, gamma-GTP 62 egység), negatív ANA, DNS, Sm és RNP, de pozitív antihiszton antitestek, T3-3, T4-124 és TTH-0, 1 pmol/L. 12 elvezetéses EKG: abszolút tachyarrhythmia és pitvari flutter, P-pulmonale, a terápia után pozitív eredményt mutató diffúz repolarizációs változások. Echokardiográfia: a bal kamra mérete és térfogata a normális tartományon belül van, a bal pitvar mérsékelten megnagyobbodott. Emelkedett pulmonalis artériás nyomás (szisztolés: 60 mm Hg, medián 38 mm Hg) és túlterhelt jobb kamra relatív tricuspidalis regurgitációval II. fokon és a jobb pitvar megnagyobbodásával. Az EF 44%, az FS pedig 22% volt. Napi 30 mg metilprednizolonnal és napi 40 mg furoszemiddel kezelték, és javulást mutatott.
2. beteg
Az eset egy 44 éves nőbeteg, aki az elmúlt években tachycardiában, nedves bőrben és gócban szenvedett. Néhány hónappal ezelőtt perikardiális folyadékgyülem volt nála. Ekkor a T3 és a T4 értéke 8, illetve 115 pmol/l volt. A beteget methysollal kezelték (napi 6 tabletta, később napi 4 tabletta). Tavaly nyár óta fényérzékenysége, ízületi gyulladása, alopecia areata és maláris roham volt. Az ANA pozitív volt (1 : 640), és a DNS és Sm antitestek is pozitívak voltak, de az antihiszton antitestek negatívak voltak. Minden vérvizsgálat, beleértve az ESR-t, az eritrocitákat, a leukocitákat, a trombocitákat, az ASAT-ot, az ALAT-ot, a kreatinint és a karbamidot, normális volt. A pajzsmirigyhormonok szintje a következő volt: FT3 = 5,3 pg/ml (normális 2,3-4,2 pg/ml); FT4 = 9,3 μg/dl (normális 0,8-1,8 ng/l), TSH-érték alatt 0,15 μIU/ml (normális 0,5-4,70 μIU/ml). Arthralgia, fényérzékenység, alopecia és maláris kiütés a mai napig fennáll. Ezen kívül a betegnek WPW-szindrómája és antibiotikumallergiája volt.
A beteget methysollal kezelték, de mivel a kezelés során a szérum transzaminázok szintje emelkedett (ASAT-37, ALAT-64 U) és hyperbilirubinaemia lépett fel, a methysol-kezelést leállították, és PTU-t (napi 3 tabletta) adtak. Ezen kívül syllimarint (napi 6 tabletta) és klorokint (1 tabletta) szedett.
3. beteg
Egy 29 éves nőbeteg tachycardia (100 bpm), remegés, gyengeség, a felső szemhéjakon és a lábakon jelentkező ödéma, bőrviszketés és megnagyobbodott golyva miatt került a kórházba. A Tc 99 m pajzsmirigyvizsgálat fokozott felvételt és a radioaktivitás egyenetlen eloszlását mutatta ki. Az EST, a hemoglobin, az eritrociták, a leukociták, a trombociták, a kreatinin és a karbamid normálisak voltak: ASAT = 55 IU/L, ALAT = 58 IU/L, alkalikus foszfatáz = 138 IU/L, FT3 = 11, FT4 = 60, anti-DNS és antihiszton antitestek pozitívak, Sm, RNP-negatívak. A beteget napi 3-szor 2 tabletta methysollal, napi 60 mg propranolollal és Hismanallal kezelték.
4. beteg
A 29 éves nőbeteg 15 éve szenvedett tirotoxikózisban. Az első tünetek gyengeség, remegés, tachycardia, diffúz golyva, exophthalmus és alopecia areata voltak. A következő 3 évben timidazollal, propranolollal és medazepammal kezelték. Az alopecia eltűnt, és a tireotoxikózis tünetei javulást mutattak. Tíz évvel ezelőtt ismét alopecia areata alakult ki nála. A kis dózisú prednizolonnal (napi 20 mg) és lézerterápiával végzett kezelést az alopecia epizodikus eltűnése követte. A kórházi felvételkor a T3 6 mmol/l, a T4-9 5 mmol/l volt, és a tirotoxikózisra utaló klinikai tünetek negatívak voltak, de retikuláris alopecia areata volt. Az ANA pozitív volt (1 : 160), míg az Sm, RNP és DNS antitestek negatívak, de az antihiszton antitestek pozitívak voltak.
A klinikai és laboratóriumi adatokat az 1. táblázat foglalja össze.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| *Ab: antitestek. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Megbeszélés
A Basedow-kór és az SLE multiszisztémás autoimmun betegségek. Jól ismert, hogy sok SLE-s betegnél pozitív a tiroglobulin és a mikroszómás autoantitestek , és náluk nagyobb gyakorisággal fordulnak elő pajzsmirigyzavarok . Egyes szerzők azt sugallják, hogy a Graves-kór létezése indukálta az SLE-t. Például Searles et al. , Amrhein et al. , Sato-Matsumura et al. és Horton et al. tárgyalja a PTU által kiváltott lupusz-szerű szindróma létezését. A tirotoxikózis és az SLE együttes előfordulását mások is leírták. Rodrigue és munkatársai szerint a pajzsmirigy túlműködés kezdete 6 hónap és 5 év között 6 betegből 3 betegnél megelőzte a lupus manifesztációjának kezdetét; 2 betegnél mindkét betegség egyszerre kezdődött, és az utolsó betegnél az SLE diagnózisa megelőzte a tirotoxikózisét.
A jelen cikkben leírt négy beteg közül kettőnél az SLE jelei és tünetei 4 és 12 hónapig követik a tirotoxikózis tüneteit (1. és 2. beteg). A harmadik betegnél a pozitív ANA a thyreotoxicosis jeleivel és tüneteivel egyidejűleg jelentkezett. A negyedik betegnél a tirotoxikózis kezdetén alopecia areata volt, de az ANA-t nem határozták meg a betegség kezdetén. A megfigyelés idején alopecia areata és pozitív ANA és antihiszton antitestek voltak nála. Mind a négy beteget PTU-val, methysollal és thymidazollal kezelték a tipikus Graves-betegség miatt: golyva, exophthalma, tremor, tachycardia és a pajzsmirigyfunkció változásai. Kettőjüknek volt néhány SLE-re jellemző tünete: poliszerozitisz és antihiszton-antitestek (N 1), illetve arthralgia, alopecia, fényérzékenység, maláris roham és pozitív ANA-, DNS- és Sm-antitestek (N 2). A harmadik betegnél pozitív ANA, anti-DNS és antihiszton antitestek voltak, és nem volt SLE-re utaló klinikai adat. A negyediknél csak az alopecia areata és a fényérzékenység volt az SLE tünete; az ANA-titer emelkedett, az antihiszton-antitestek pozitívak voltak.
1992-ben Loviselli és munkatársai arról számoltak be, hogy a Basedow-kóros betegek 13%-a pozitív ds-DNS-antitestekre, RIA-val meghatározva, 11%-a ss-DNS-antitestekre (ELISA), 2%-a antihiszton-antitestekre (ELISA) és 7%-a ANA-ra (immunfluoreszcencia). Park és munkatársai nem találnak szignifikáns különbséget az anti-DNS-antitestek koncentrációjában a normál pajzsmirigyfunkciójú, a Graves-betegségben szenvedő, a Hashimoto-thyreoiditisben szenvedő és az euthyreoid beteg szindrómában szenvedő SLE-betegek között. A Rodrigue és munkatársai által leírt mind a 6, SLE és thyreotoxicosis együttes előfordulását mutató beteg ANA-pozitív, és közülük 4 anti-DNS-antitest pozitív. Krausz és munkatársai egy olyan betegről számolnak be, akinél az SLE több éve megelőzte a Graves-betegséget, és metimazol-kezelést követően az SLE-aktivitás exacerbációját, valamint az ANA-titer emelkedését figyelték meg.
Az utóbbi időben legalább 4 vélemény született az SLE és a thyreotoxicosis összefüggéseiről: (1)az SLE és a thyreotoxicosis együttes előfordulása ;(2)a gyógyszerindukált SLE lehetősége pajzsmirigyellenes gyógyszerekkel történő kezelés után ;(3)autoimmun pajzsmirigyzavarok jelenléte SLE-s betegeknél ;(4)a gyógyszerindukált szerológiai változások lehetősége propiltiuracil kezelés után (különböző típusú pozitív ANA SLE jelenléte nélkül) .
Az általunk vizsgált négy beteg különböző antinukleáris antitesteket mutat (1. táblázat), de közülük csak egy (N 2) teljesíti az SLE ARA-kritériumát. Mind a négy beteget pajzsmirigyellenes gyógyszerekkel kezelték, de közülük 3-nak pozitív az antihiszton-antitestje. Az SLE tünetei a második betegnél 12 hónappal a methysolterápia megkezdése után jelentkeztek, az első betegnél pedig a polyserositis 4 hónappal a PTU-terápia megkezdése után.
Magunk is osztjuk Rodrigue és munkatársai véleményét, miszerint az SLE és a thyreotoxicosis közötti korai differenciáldiagnózis nagyon nehéz. Ennek oka a két betegség néhány hasonló klinikai manifesztációja. Egy másik magyarázat a gyógyszer okozta SLE lehetősége egyes pajzsmirigyellenes gyógyszerekkel kezelt betegeknél. Az ANA meghatározása, beleértve az antihiszton antitesteket is, nagy érdeklődésre tarthat számot ezekben az esetekben.
Köszönet
Ez a kézirat a Grant no. DOO2/125 számú, a bolgár Oktatási Minisztériumtól kapott támogatás.