A szubtilis cavus lábbal kapcsolatos különböző állapotok miatt fontos, hogy felismerjük a deformitást, hogy megelőzzük a kapcsolódó tünetek kiújulását és a műtéti eljárások esetleges sikertelenségét. Ennek megfelelően ezek a szerzők útmutatót adnak az értékeléshez, valamint a konzervatív és műtéti kezelési lehetőségekhez.
A felnőtt lúdtalpdeformitásról mind a podiátriai, mind az ortopédiai szakirodalomban sokat írtak. A spektrum másik végén a cavus láb vagy a “magas boltozatú” láb sokkal kevesebb figyelmet kapott.1 A közhiedelem szerint a cavovarus láb gyakrabban fordul elő gyermekeknél.2
A cavus láb, úgy tűnik, a neurológiai betegségek szinonimája. Az olyan neurológiai betegségek, mint a gyermekbénulás, a Charcot-Marie-Tooth-kór, a Friedreich-féle ataxia és az agyi bénulás gyakori állapotok, amelyek a cavus láb deformitásával párosulnak.3 Ez a hiedelem vezetett ahhoz, hogy nem ismerik fel a cavus láb egy finomabb típusát felnőtteknél, amely nem neurológiai jellegű.
A finomabb cavus láb valószínűleg genetikai eredetű, és úgy tűnik, hogy családi eredetű.4 Ha felnőtteknél jelentkezik, sokkal nehezebbnek bizonyul a diagnózis felállítása. A finom cavus láb nem neurológiai eredetű, és a szerzők úgy vélik, hogy biomechanikusan kiváltott.5 A cavus deformitás ezen formája az első lábközépcsont helyzetéből és a peroneus longus izom hiperaktivitásából ered.
A finom cavovarus lábat újabban laterális túlterhelési tünetekkel hozzák összefüggésbe. Gyakran társuló állapotok közé tartozik a boka/fülső lábfej instabilitása, a peroneus ín sérülése, az oldalsó oszlop fájdalma és az oldalsó negyedik és ötödik lábközépcsont, a sípcsont és a szárkapocscsont terheléses törései.6,7 Ezek olyan gyakori klinikai problémák, amelyekkel a gyakorló podológus orvos találkozik. E deformitás korrekció nélküli fel nem ismerése potenciálisan a tünetek kiújulásának és a műtéti beavatkozások sikertelenségének nagyobb kockázatához vezet.4
Key Tests To Evaluate The Subtle Cavus Foot
Johnson népszerűsítette a “too-many-toes” jelet, és általánossá tette a hátsó sípcsont elégtelenség egykor fel nem ismert állapotát.8 Ez a népszerű jel nagymértékben felelős az állapot kezelésében elért számos jelenlegi előrelépésért.9
A “kukucskáló sarok” jel először 1993-ban bukkant fel egy, a láb alsó végtagi kontraktúráiról szóló cikkben.9 Ebben a publikációban Manoli és munkatársai leírták, hogy ez egy nagyon érzékeny teszt a finom cavus lábdeformitás azonosítására.
A páciensek a tesztet egyenesen előre igazított lábakkal végzik. Általában nehéz objektíven megítélni a boltozat magasságát a pedálos fizikális vizsgálat során. Gyakran előfordul, hogy a pácienseknek Achilles-összehúzódása van, ami külső rotációt okozhat. A páciensnek lefelé kell néznie, hogy megbizonyosodjon arról, hogy a lábak egyenesen előre állnak. Ha elölről nézzük a lábakat, a varus sarok látható. A sarok medialisan “kilóg”, vagy a boka körül “kukucskál”, amit gyakran a kukucskáló sarok jelének is neveznek. Két esetben lehet hamis pozitív eredmény: ha a páciensnek nagyon nagy sarokpárnája van, és ha jelentős metatarsus adductus deformitás áll fenn.10
A sarokvarus azonosítása után alkalmazza a Coleman-blokk tesztet a subtalaris ízület rugalmasságának vagy hajlékonyságának meghatározására.11 A tesztet úgy kell elvégezni, hogy a páciens egy 1 vagy 2 hüvelykes fakockára áll. Az első lábközépcsont mindig medialisan esik le a blokkról. Ha a sarok semlegesre “korrigálódik”, akkor a hátsó lábfej varus hajlékony, és az első lábközépcsont okozza vagy hajtja. Az erre vonatkozó kifejezés az elülső lábfej túlhajtása. Ha azonban a sarok varus helyzetben marad, ahol az első lábközépcsont medialisan esik le, a lábközépcsont alatti ízület rögzül a varus helyzetben.
A peroneus longus is befolyásolhatja az első sugár helyzetét. Hogy megkülönböztessük a hatását, helyezzük a hüvelykujjunkat az első lábközépcsont feje alá, a másik hüvelykujjunkat pedig a másodiktól az ötödik lábközépcsont alá. A páciens ezután plantarflexálja a lábát. Ha az első lábközépcsont alatt nagyobb az erő, akkor a peroneus longus túlhajtása áll fenn.11 Az Achilles-mechanizmus értékelése alapvető fontosságú a cavus láb értékeléséhez. Végezze el a Silfverskiold-tesztet a gastrocnemius feszességének a soleustól való elkülönítésére.12
A Biomechanikai megfontolások közelebbi vizsgálata
A közhiedelemmel ellentétben a gastrocnemius soleus izomcsoport megnyúlása elméletileg kiemeli a cavus deformitást. A feszes gastrocnemius a plantarflexált első sugárral együtt központi szerepet játszik a finom cavusdeformitás kialakulásában.5 Az első lábközépcsont plantarflexált helyzetében a medialis elülső lábfej ütközik először az elülső lábfej terhelésével az állásfázis 10 százalékánál.Ez a subtalaris ízületet szupinációba kényszeríti, és a sarok ezt követően varusba kerül. Ez az úgynevezett tripod-effektus. A lábfej ekkor képtelen kifordulni a lábszárcsont alatti ízületnél és energiát elvezetni. A kezdetben rugalmas deformitás merevvé, majd merevvé válik. Ahogy ez bekövetkezik, az elülső lábfej pronált helyzetben (valgus), a hátsó lábfej pedig szupinált (varus) helyzetben rögzül.
A feszes gastocneumius szintén jelentősen hozzájárul a cavus testtartáshoz. A pronált vagy plantarflexált elülső lábfej funkcionális elülső lábfej equinust hoz létre, amely a boka dorsiflexióját is befolyásolja. A lábfej teherviselő síkja inkább plantarflexált, mivel az első lábközépcsont feje alacsonyabb, mint a sarok. Mivel a boka most már plantarflexált, a peroneus longus mechanikai előnyre tesz szert az első sugár plantarflexiójához, legyőzve a tibialis anterior izmot. Ez a krónikus izomegyensúlyhiány a lábdeformitás progresszív romlásához vezet.13
Mit mutathat a röntgenfelvétel
A röntgenvizsgálat következetes eltéréseket mutat a finom cavus lábdeformitással kapcsolatban.14 Az oldalsó felvételen látható a Meary-szög (a talus és az első lábközépcsont kettévágása), amely az első lábközépcsont-csontoscsont ízületnél metszi egymást. Ez az első lábközépcsont plantarflexiójának köszönhető.
A magas boltozatot az inferior medialis ékcsont és az inferior ötödik lábközépcsont alapja között mért távolság jelzi.14,15 A fibula a boka tengelyének külső rotációja miatt hátrafelé helyezkedik el.16 Az Achilles-ín kontraktúrája ellenére fokozott sarokcsont-ferdülésszög van jelen.3 A dorzális-plantáris röntgenfelvétel normál vagy csökkent talocalcanealis szöget mutat. Előlábadductus és metatarsus adductus is előfordulhat.
Mit kell tudni a társuló klinikai patológiáról
A finom cavus láb állapotához számos klinikai állapot társul, amely gyakran felismeretlen marad. Ez a mulasztás gyakran vezet a kezelés sikertelenségéhez. Az elülső lábfej patológiája az első és az ötödik lábközépcsont fejének elváltozásában, valamint az ötödik lábközépcsont alapjának styloid processusa feletti kalluszképződésben nyilvánulhat meg. Az ötödik lábközépcsont alapjának Jones-törése és a négyes és ötös lábközépcsontok stressztörései az oldalsó túlterhelés másodlagos következményei.
Az egyéb társuló stressztörési állapotok érinthetik a sípcsonttengelyt, a szárkapocscsonttengelyt, a navicularist és a medialis malleolust.3 A talpi fascia és az Achilles-ín feszültsége e struktúrák gyulladásához vezet.16 Ez a lábtípus nagyon hajlamos a peroneus ín patológiájára is, ami tenosynovitishez, subluxációhoz, hasadásos szakadáshoz és ficamhoz vezet. A boka instabilitása és a visszatérő bokaficam gyakori állapotok, amelyek a finom cavus lábhoz társulnak.3
A kezelési lehetőségekről szóló lényeges tudnivalók
A fizikoterápia alkalmazása gastrocnemius- és Achilles-nyújtó gyakorlatokat foglal magában. A peroneus erősítése és a proprioceptív egyensúlyi gerenda gyakorlatok korlátozottan hasznosak lehetnek.
Az ortopédiai kezelés gyakran hasznos lehet, de specifikus kialakításúnak kell lennie.17,18 Az ortopédiának tartalmaznia kell egy megemelt sarkat, hogy tompítsa és befogadja a feszes gastrocnemius izmot. Az első lábközépcsont fejének kivágása alkalmazkodhat az első lábközépcsont plantarflexált helyzetéhez. Ez lehetővé teszi a sarok némi kifordítását is, ha a deformitás még rugalmas. Adjon hozzá egy elülső lábfej valgus éket (a másodiktól az ötödik lábközépcsontig), hogy alkalmazkodjon a pronált elülső lábfej helyzetéhez. Formázza a boltozat magasságát a boltozathoz, ha a subtalaris ízület merev, de csökkentse azt, ha van némi rugalmasság és a pronáció elérhető.4
A cavus láb rekonstrukciójának idején kezelheti az olyan társuló állapotokat, mint a boka instabilitása, a peroneus ín patológiája és a törések. Korai esetekben, amikor a láb rugalmas marad, a Coleman-blokk teszt lehetővé teszi annak felmérését, hogy fennáll-e az elülső lábfej túlhajtása. Ha a sarokvarus teljesen csökken, amikor az első lábközépcsont leesik a blokkról, akkor a plantarflexált első lábközépcsont helyzetét kizárólag dorziflexiós ékosteotómiával kell kezelni. A gastrocnemius kontraktúrája a rugalmas/szupinált lábban ritka.
A fixebb vagy merevebb cavus lábban a gastrocnemius a legtöbb esetben kontraktúrában van. Ezt a Silfverskiold-teszttel határozzuk meg. Végezzen Strayer-féle gastrocemius recessziót. A metszés medialisan és 15 cm-re proximalisan a medialis malleolus tetejétől történik.12 Folytassa a hátsó láb varusának kezelését. A műtét előtti Coleman-blokk teszt alkalmazásával megállapíthatja, hogy a hátsó lábfej rögzült, amikor az első lábközépcsont leesik a blokkról. Ebben az esetben végezzen Dwyer-féle calcaneus osteotomiát vagy laterális elmozdulású calcaneus osteotomiát a sarok 5-10 mm-es laterális elmozdulásával. A rögzítéshez két 4,5 mm-es kanülált csavart használhatunk.
Az equinus és a sarokvarus deformitás korrekcióját követően vizsgálja meg az elülső lábfejet. Ha nincs maradék elülső lábfejdeformitás, ahol az első sugár a kettőtől a négyes lábközépcsontok szintjére csökken, nincs szükség további kezelésre. Ha a maradék első sugár deformitása továbbra is fennáll, ami peroneális túlhajtásra utal, akkor végezzük el a peroneus longus peroneus brevis átültetését. A bemetszést oldalirányban, a kockahasadéknál végezze el. Ezután a peroneus longust egy hosszanti ínmetszésen keresztül helyezze át a peroneus brevisre. Ezt a Pulvertaft-technikával húzza át plantarról dorsalisan. Ha az első sugár továbbra is fennáll a maradék plantarflexió, végezze el az első lábközépcsont dorsziflexiós ékosteotómiáját vagy az első lábközépcsont-csontoscsont arthrodézist, a kettőtől az ötödik lábközépcsont és a sarok szintjére hozva.19
Egy esettanulmány: Amikor a Jones-törés Cavus deformitással társul
Egy 32 éves kaukázusi férfi pincéjének átalakításán dolgozott. Létrán állt, és lábujjhegyen felment, hogy a mennyezeten dolgozzon. A beteg hirtelen fájdalommal járó “pukkanást” érzett a bal lábfejének oldalsó részén, és ezt követően nem tudta terhelni a lábát. Ezután a sürgősségi osztályra ment kivizsgálásra.
A beteg kórtörténetében magas vérnyomás és magas vérzsírszint szerepelt. Jelenlegi gyógyszerei között szerepelt atorvastatin (Lipitor, Pfizer) és lizinopril (Prinivil, Merck). Egyébként egészséges volt, magassága 6 láb, súlya 289 font.
A sürgősségi osztályon a beteg bal oldali duzzadt lábfejjel jelentkezett, amely ekhímos volt. Az ötödik lábközépcsont tövénél tapintásra súlyos érzékenységet mutatott. A röntgenvizsgálat Jones-törést mutatott ki az ötödik lábközépcsont tövében, amelyhez a bal lábfejben cavus deformitás társult. A klinikai vizsgálat során kukucskáló sarokjelet észleltek. A Coleman-blokkpróba rögzített sarokvaruszt mutatott ki. A röntgenfelvételek Meary-féle kettévágást mutattak az első lábközépcsont-csontvelő ízületnél.
A kezdeti műtéti megközelítés a bal láb ötödik lábközépcsontjának nyitott reponálása és belső rögzítése volt intramedulláris csavarral, Dwyer-féle calcaneus osteotomiával és az első lábközépcsont-medialis ékcsont arthrodézissel. Három hónappal a műtét után a betegnél az első lábközépcsont-medialis ékcsont arthrodézis helyén nem alakult ki begyűrűzés. Ez a nem-unió rekonstrukciós műtétet tett szükségessé egy rekonstrukciós lemezzel.
Az eset végül peres eljárásba torkollott. A felperes ügyvédje azt az álláspontot képviselte, hogy csak a Jones-törés miatt volt szükség műtétre, a cavus-rekonstrukció miatt nem. A védőügyvéd azt az álláspontot támogatta, hogy a cavus láb rekonstrukciója a Jones-törés nyílt reponálásával és belső rögzítésével együtt történjen. Az esküdtszék a védelem mellé állt.
Következtetés
A finom cavus lábdeformitás nem egy általánosan elismert klinikai entitás, különösen nem a pes planovalgus deformitással összehasonlítva. Bár a finom cavus lábdeformitás előfordulási gyakoriságát nem írták le az irodalomban, nem olyan ritka, mint gondoltuk.19 Ez a perzisztens, nem neurológiai cavovarus láb számos laterális túlterheléses klinikai állapothoz vezethet. Gyakori a krónikus oldalsó boka instabilitás, a peroneus tendinopathia és az oldalsó oszlop túlterhelése visszatérő terheléses törésekkel.4-7,18 Ennek az állapotnak a felismerése kiemelkedően fontos ezen állapotok konzervatív és műtéti kezelése szempontjából. A peek-a-boo sarokjel ellenőrzése egyszerű és érzékeny klinikai teszt lehet e deformitás diagnosztizálására.
Dr. Visser a Mineral Area Regional Medical Center rezidensprogramjának igazgatója Farmingtonban, Mo. államban, és a St. Louis-i SSM DePaul rezidensprogram igazgatója.
Dr. Ansari harmadéves rezidens a Mineral Area Regional Medical Centerben Farmingtonban, Mo.
Dr. Thompson harmadéves rezidens az SSM DePaul Health Centerben St. Louis-ban.