Akusztikus reflexek

Timothy C. Hain, MD – Az oldal utolsó módosítása: március 5, 2021 – Vissza a vizsgálati indexhez

Az akusztikus reflexek a stapedius és a tensor tympani reflex által generált dobhártyamozgást mérik intenzív hangra adott válaszként. Hasznosak lehetnek a halláscsökkenés bizonyos típusainak ellenőrzésében olyan helyzetekben, amikor a beteg megbízhatósága kérdéses. Alkalmanként központi idegrendszeri patológiára is utalnak.

történet

Margolis és Levine (1991) szerint az akusztikus reflexeket először Hensen figyelte meg kutyákon 1878-ban, aki mind a tensor tympani, mind a stapedius hangra adott válaszait megfigyelte. Az akusztikus reflexről emberben először Luscher számolt be 1929-ben. Az első klinikai mérésekhez használt készüléket Metz fejlesztette ki 1946-ban. A rutinszerű klinikai mérések az 1960-as években váltak lehetővé, amikor a tympanométer kereskedelmi forgalomban elérhetővé vált.

Az akusztikus reflexek kiestek a divatból.

Az AR-vizsgálatok többnyire több gondot okoznak, mint amennyit megérnek. Talán erre reagálva 1990-ben az Amerikai Beszéd-nyelv-Hallás Társaság “A halláskárosodás és középfülzavarok szűrése” című, felülvizsgált irányelvei törölték az ipszilaterális AR-t mint szűrési paramétert. (Sells et al, 1997).

Néhányszor előfordult már, hogy abnormális AR-t mutattak ki, anélkül, hogy ezzel összefüggő betegséget észleltek volna. Nem szeretnénk abba a helyzetbe kerülni, hogy 100 rutin AR vizsgálatot végezzünk, 99 hamis pozitív eredményt kapjunk, kialakítsuk az AR figyelmen kívül hagyásának gyakorlatát, majd “megégessük” magunkat, amikor egy betegnek mégis van korreláló betegsége. Más szóval, az AR-nek nagyon sok hamis pozitív eredménye van, ezen megfontolások miatt véleményünk szerint az AR-t a legjobb olyan különleges klinikai helyzetekre tartogatni, ahol valami nagyon hasznosat tudnak hozzátenni (lásd az alábbi szakaszokat).

Az MRI rendelkezésre állását megelőző években az AR-nek nagyobb szerepe volt. A jelenlegi környezetben azonban, ahol az IAC MRI-jét rendszeresen használják, viszonylag kevés klinikai haszna maradt az AR-nak.

Az akusztikus reflex módszertana.

Az akusztikus reflex mérésére szolgáló tipikus elrendezés egy tympanométer, amely egyrészt hangot juttat mindkét fülbe, másrészt képes a dobhártya admittanciájának mérésére. Itt rengeteg terminológiát kell elsajátítani.

Az admittancia az impedancia reciproka (ez hasznos volt, ugye?). Azoknak, akik inkább az elektromossághoz, mint a hanghoz vannak hozzászokva, az impedancia egy áramkör áramáramlással szembeni ellenállásának mérőszáma, figyelembe véve mind a statikus (ellenállásnak nevezett), mind a dinamikus (reaktanciának nevezett) hatásokat. A reaktancia származhat tömegből (induktivitások) vagy rugókból (kondenzátorok).

Impedancia = Ellenállás+reaktancia.

Admittancia = 1/Impedancia

Az impedancia (Y) a vezetőképesség (G) és a szuszcepció (B) összege. A vezetőképesség a statikus vagy “valós” rész, a szuszcepció pedig a dinamikus vagy “képzeletbeli” rész. A szuszcepció a tömegszuszcepció és az engedékeny szuszcepció algebretikus összege. Így hasonlít a reciprok reaktanciához.

Y = G+jB

Az admittancia egységei mhos (vagy siemens).

Az akusztikai “immittancia” az ASHA munkacsoportja (2014) szerint általánosabb kifejezés, amely vagy az impedanciára, vagy az admittanciára utal. Más szóval az “immittancia” egy homályos kifejezés, amely vagy azt jelöli, hogy mennyire könnyű vagy mennyire nehéz a hang bejutni a fülbe.

Az akusztikus reflexek esetében egy “szondás” inger, például egyetlen frekvenciájú vagy szélessávú zaj kombinálódik egy reflexet aktiváló ingerrel. A “klasszikus” eljárásban egy vizsgálat egyetlen tiszta hang (pl. 226 vagy 1000 hz) esetén egyetlen mérés (pl. admittancia) változását eredményezi. A csecsemőknél magasabb frekvenciákat használnak. A reflexet a tympanometriai csúcsnyomásnál mérik. A válasz általában kétoldali, ami azt jelenti, hogy az aktivátor (lásd alább) bemutatása általában mindkét fülben választ vált ki.

A reflexet a vizsgált fül csökkent admittanciájának észlelésével detektálják, általában 0,02 mmho (Schairer et al, 2013). Mivel az admittancia azt méri, hogy mennyi hang jut be a fülbe, ez azt jelenti, hogy kevesebb hang jut át, és több visszaverődik vissza.

A reflexek kiválthatók 500, 1000, 2000 és 4000 Hz-en, 110 dB HL használatával. A reflex amplitúdója, latenciája és időzítése (tartós vagy gyorsan lecsengő) számszerűsíthető. Normális személyeknél a reflex tipikus latenciája 107 msec, amely 40-180 között mozog (Bosatra és Russolo, 1976).

ARD: Az akusztikus reflex lecsengése.

Normális esetben a reflex nem cseng le. A 8. ideg elváltozásának klasszikus jele a reflex gyors lecsengése 1000 Hz-es és az alatti frekvenciákon. Ez az alacsonyabb frekvenciákra való korlátozás annak a ténynek köszönhető, hogy még a normális fülek is mutatnak hanyatlást a magasabb frekvenciájú jelekre. (Cook et al, 1999)

ART: Akusztikus reflexküszöb

A küszöbértékek mérésekor a vizsgálatot “akusztikus reflexküszöbnek” vagy ART-tesztnek nevezik. Meggondolatlanság lenne a normálisnál magasabb küszöbértékeket keresni, mivel a hagyományos AR-tesztnél már a hangintenzitás is magas (Hunter et al, 1999).

A normál küszöbérték 90-75 dB SPL a hangoknál és 70-75 dB SPL a szélessávú zajoknál. (Margolis, 1993)

A hangküszöbök akkor használhatók a funkcionális halláskárosodás azonosítására, ha a küszöb 55 dB-nél nagyobb. Más szóval, a színlelt halláskárosodás kimutatható azáltal, hogy észrevesszük, hogy a “süket” fülnek akusztikus reflexe van. (Gelfand, 1994)

A rendellenesen alacsony hangbeviteli szinteknél jelenlévő reflexeket a cochleáris sérülés helyén lévő “rekrutációnak” tulajdonítják. A valóságban ez csak egy feltételezés az értelmező részéről — valójában csak annyit tudnak, hogy a reflexek alacsony küszöbértékeknél vannak jelen, és nem a jelenség oka.

Az akusztikus reflexek neuroanatómiája

Konvencionálisan úgy tartják, hogy az AR bemenete a hallás (8. ideg), kimenete pedig a stapedius izom (7. ideg), kisebb és későbbi hozzájárulással a tensor tympani (5. ideg). Létezik egy ipsilaterális és egy kontralaterális pálya.

Rendszerint kevés figyelmet fordítanak a tensor tympani hozzájárulására az AR-hez, bár ez egy hasonló reflex, de nem a 7. agyidegen, hanem az 5. koponyaidegen keresztül közvetített. Van néhány jelentés, amely dokumentálja a tensor tympani hozzájárulását az AR-hez (Stach et al, 1984; Jones et al, 2008), és így lehetségesnek tűnik, hogy ezt a neuroanatómiát a legtöbb vita során általában figyelmen kívül hagyták. A kérdést rendszeresen vitatták, azzal az általános következtetéssel, hogy a legtöbb egyénnél a reflex kizárólag a stapediusból származik (Margolis és Levine, 1991). Az egyik bizonyíték az, hogy otoszklerózisban a reflex általában hiányzik. Mivel a tensor tympani általában nem károsodik otoszklerózisban, ez azt jelenti, hogy az AR-hez a stapediusra van szükség. Mindazonáltal az “általában” nem ugyanaz, mint a “mindig”, és azoknál a klinikai rendellenességekben szenvedő személyeknél, akiknél mély hangok által kiváltott fülzúgás van, nehéz elképzelni más mechanizmust, mint a tensor tympani hangérzékenységét. Ezenkívül akusztikus reflexeket lehet kapni néhány “Bells Palsy”-ban szenvedő betegtől, ami a 7. ideg rendellenessége, amely megbénítja a stapediust (Stach és mtsi., 1984). Ezek a válaszok később és gyengébben jelentkeznek, mint azoknál a személyeknél, akiknél a 7. ideg funkciója megmaradt. Tovább haladva …

A stapedius reflex ipsilaterális pályája a belső fülből a 8. idegbe megy, az ipsilaterális cochleáris magban szinapszisokat hoz létre, majd az ipsilaterális 7. idegmagba, az IAC-n keresztül, majd a stapediusba jut.

A kontralaterális pálya a 8. idegbe megy be, és a cochlearis nucleusban szinapszisokat hoz létre, de aztán a trapezoid testen keresztül a superior olivához, majd a 7. idegmaghoz és a stapediushoz jut.

Az ipsilaterális AR-hez tehát 8-as, ipsilaterális cochlearis nucleus és ipsilaterális 7-es szükséges. A kontralaterális AR-hez ipsilaterális 8, ipsilaterális cochleáris mag, középvonalbeli agytörzs, superior oliva és kontralaterális 7 szükséges.

A 7. (agyideg) útvonalát illetően van néhány érdekes anatómiai adat. A 7. ideg útvonala olyan, hogy az agytörzsből a belső hallójáraton keresztül halad, és áthalad a belső fül területén, mielőtt az arc többi részébe jutna. A 7. ideg sérülésének leggyakoribb helye a stylomastoid foramen, amely a fülben a stapedius levezetése után következik. Így a 7. ideg arcbénulás leggyakoribb típusa (az idiopátiás perifériás 7. idegbénulást “Bell-bénulásnak” nevezik) normál AR-val rendelkezik. Másrészt, az akusztikus neurómákhoz (és műtéteikhez) társuló 7. idegbénulás a belső fül előtt van, és “ki kell ütnie” az AR-t.

Az akusztikus reflexek mintázata

A reflexek skálázódása. A reflexek általában a hallóképességhez képest meglehetősen hangos hangoknál jelentkeznek.

• Általában 70-90 dB-es hangra van szükség ahhoz, hogy egy normál hallású egyénnél vagy egy enyhe vagy közepes mértékű cochleáris halláskárosodásban szenvedő személynél AR-t váltson ki.
• A reflexek még a hangosabb bemenetekre is hiányozhatnak
  • Konduktív halláscsökkenésben
    • Otoszklerózisban vagy más középfülbetegségben szenvedő személynél. A reflexek fordítottak is lehetnek (Ried és mtsi., 2000)
    • Szalagok rögzülése a vizsgált fülben
  • Súlyos érzékszervi halláskárosodás
  • 8. ideg halláskárosodása (pl. akusztikus neuróma miatt)
  • 7. ideg sérülése a mérendő oldalon.

A rendellenesen alacsony hangbeviteli szinteknél jelentkező reflexek “rekrutációra” utalnak a cochleáris sérülés helyével. Természetesen ez csak egy feltételezés az értelmező részéről. Valójában csak annyit tudnak, hogy a reflex alacsony hangszinteken van jelen.

Az ember azt várná, hogy a hang által kiváltott tensor-tympani myoclonusban szenvedő személyeknél az AR küszöbérték alacsony lehet. Nem tudunk ennek az elképzelésnek a vizsgálatáról, talán azért, mert a dogma az, hogy az AR egy stapedius reflex.

Az akusztikus reflexek CNS-mintázatai

Gyakorlatilag ezek “elavult” megfigyelések – – a CNS-léziókat egyszerűen nem diagnosztizálják AR segítségével, mivel sokkal jobb módszereink vannak (főleg MRI-vizsgálat). Mégis, itt vannak a klasszikus minták, amelyeket halláskárosodott egyénekre fejlesztettek ki:

• A gyorsan lecsengő reflexek retrocochlearis elváltozásra utalnak.
• A kétoldali, kontralaterálisan hiányzó reflexek középvonalbeli agytörzsi elváltozásra utalnak.

Motoros neuronbetegségek

A motoros neuronbetegségek, pl. ALS vizsgálata során is kevés akusztikus reflexet találtak. Mivel az ALS-ben szenvedő betegeknek általában nincsenek hallásproblémáik, azt várhatnánk, hogy az AR normális lenne a motoros neuronbetegségekben.

Shimazu és munkatársai (1996) arról számoltak be, hogy az agytörzsi motoros neuronok elvesztése miatt ALS-ben szenvedő betegeknél (akik közül néhánynak feltehetően a stapedius gyengesége van) nem diagnosztizálható AR. Különösen: “Minden betegnél normális reflexbontási teszteredményeket mutattak”. Azonban “a bulbáris típusú ALS-ben szenvedő betegek szignifikánsan hosszabb latenciát, C50 és visszahúzódási időt (D50), valamint szignifikánsan alacsonyabb amplitúdót mutattak, mint a kontrollszemélyek. Hat betegnél háromféle abnormális reflexhullámformát (polifázisos, abnormálisan késleltetett visszahúzódás és abnormálisan korai visszahúzódás) észleltek”. Ez az általános megfigyelés eléggé ésszerű — nem sok hatás, de némi tendencia a gyengébb izomból származó csökkent válasz felé.

Yamane, M. és Y. Nomura (1984) 17 motoros neuronbetegségben (MND), 11 myasthenia gravisban (MG) és 3 myotonikus dystrophiában (MD) szenvedő betegről számolt be. “Az MND csoportban meghosszabbodott átlagos reflex latenciát (L1) mutattak ki. ” Nem gondolnánk, hogy az ALS befolyásolja az izomreakciók időzítését.

Canale és munkatársai (2016) arról számoltak be, hogy “Az amyotrófiás laterálszklerózis-bulbaris és az amyotrófiás laterálszklerózis-spinalis betegeknél az amplitúdó alacsonyabb volt, mint a kontrolloknál (p < 0,05), és az emelkedési idő mindkét betegcsoportban hosszabb volt a kontrollokhoz képest (p < 0,05). ” Ez némileg ésszerű, tekintettel arra a feltételezésre, hogy az izom legyengült.

Összefoglalva tehát, több tanulmányunk is van a stapedius reflexekről ALS-ben, mind különböző következtetéseket vonnak le. Az ember azt várná, hogy a reflex kisebb amplitúdójú lesz, és talán gyorsabban lecseng, mivel az izom gyengül. Mivel az ALS könnyen felismerhető a nagyobb izmok izomsorvadásáról és atrófiájáról, ezeknek a megfigyeléseknek nincs nagy jelentősége,.

Néhány példa:

A legegyszerűbb lehetséges helyzetek azok, amikor a bemenet (8) vagy a kimenet (7) megszűnik. Egy harmadik minta akkor fordul elő, amikor a kereszteződés eltűnt (nincsenek kontrák). Ez nem is olyan nehéz, és úgy gondoljuk, hogy a legjobb, ha “menet közben találjuk ki”. Vegye figyelembe, hogy a reflexek táblázatba rendezése sajátos lehet, és aszerint kell összeállítania egy értelmezési táblázatot, ahogyan azokat bemutatták Önnek. A gyors bomlás központira utal.

Az alábbi táblázat a kimenet szervezésének egyik módját mutatja, kontrák és ipszisek szerint rendezve. Itt 20 szám van !

1. példa : Nincs hallás az L-en — a bal oldali bemenetről minden eltűnt. Ez váltakozást okoz az ipsi/contra minták között, amikor egy táblázatot alkotunk mért fül szerint rendezve.

Mért bal fül		Mért jobb fül
Ipsi stimulus	Contra stimulus	Ipsi inger	Kontra inger
nem jelen	jelen	jelen	jelen	nem jelen

Példa 2 : Nincs kimenet az egyik oldalon (7. ideg) a belső fül előtt az L-en – – minden, amit a bal oldalon mértek, eltűnt. Lásd az anatómia rész fenti megjegyzéseit a 7. idegben lévő elváltozások helyére vonatkozóan. Az arcbénulás leggyakoribb típusában (Bells-bénulás) vagy a legtöbb “központi” 7. idegben az AR-nak normálisnak kell lennie.

Mért bal fül		Mért jobb fül
Ipsi inger	Contra inger	Ipsi inger	. inger	Contra inger
nem jelen	nem jelen	nem jelen	jelen	jelen

Példa 3: Középvonalbeli agytörzsi zavar. Ennek következtében mindkét kontrareflex hiányzik. Ez a minta lényegében elavult, mivel az AR-t soha nem használnánk agytörzsi betegség diagnosztizálására. Mégis, az elképzelés az, hogy a hang egyik oldalról a másikra történő átvitelében van sérülés.

Mért bal fül		Mért jobb fül
Ipsi inger	Kontra inger	Ipsi inger	Kontra inger
Pozitív	Absent	Pesent	Contra

A Stapedius reflex önmagában

A stapedius reflex a stapedius izom összehúzódásából áll egy hangos zajra adott válaszként. A legegyszerűbb stapedius reflex ív a lehető legkevesebb neuron bevonásával a spirális ganglion neuronokat, a hallóideget, a cochleáris magot, a superior oliva, az arcidegmagot, az arcideget és a stapedius izmot foglalná magában. Az agytörzsben a commissurák a másik oldalhoz kapcsolódnak, így egy ipsilaterális hang kontralaterális választ generálhat. Mint már említettük, a stapedius reflexet néha akusztikus reflexnek is nevezik, bár a reflex egy részéhez a tensor tympani is hozzájárulhat.

Mivel a stapedius reflex több ideget és agytörzsi kapcsolatot érint, számos olyan helyzetben lehet kóros, amely nem feltétlenül károsítja a hallást. Cantrell és mások neurológiai rendellenességek esetén számoltak be rendellenességekről (Cantrell, 1979).

Központi esetpélda: Egy 40 éves férfi jól volt, amíg autóbalesetet nem szenvedett. Két nappal később diplomópia és rotációs típusú szédülés alakult ki nála. A fizikális vizsgálat során egyértelmű spontán nystagmus, negyedik idegbénulás és enyhén csökkent hallás volt a bal oldalon. Az audiometria enyhén csökkent hallást dokumentált a bal oldalon, de az akusztikus reflexek kórosak voltak, nagyon gyors lecsengéssel a bal oldalon. Az ABR-válaszok szintén nagyon rendellenesek voltak a bal oldalon. Az MRI-vizsgálat egy MS-plakkhoz hasonló elváltozást dokumentált a bal kisagyi törzs területén, közvetlenül a 8. ideg mögött (lásd a jobb oldali ábrát). Tünetei spontán megszűntek, és a követés 5 éve alatt nem volt további neurológiai panasza. KOMMENTÁR: Valószínűleg egy transverzális myelitisre emlékeztető demyelinatív elváltozásról van szó. Az abnormális reflexbontás központi elváltozásra utalt.

Kutatás:

Az akusztikus reflexet nagyon jól tanulmányozták, és 2014-ben több mint 600 olyan cikk volt a Pubmedben, amelynek címében “akusztikus reflex” szerepelt.

• https://www.asha.org/policy/RP1988-00027/, hozzáférés: 2/2/2014
• Bosatra A, Rossolo M, Poli P. Modifications of the stapedius reflex under spontaneous and experimental brain stem impairment. Acta Otolaryngol 80:61-66, 1975
• Bosatra A, Russolo M, Poli P. Ossilographic analysis of the stapedius muscle reflex in brain stem lesions. Arch Otolaryngol 102, 1976, 284-
• Canale A, Albera R, Lacilla M, Canosa A, Albera A, Sacco F, Chiò A, Calvo A. Acoustic reflex patterns in amyotrophic lateral sclerosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2016 Aug 30.
• Cantrell RW és mások. Stapedius izomfunkciós vizsgálatok a neuromuszkuláris rendellenességek diagnosztikájában. Otol Head and Neck Surg, 87:261-265, 1979
• Clemis JD, Sarno CN. Az akusztikus reflex latencia teszt: klinikai alkalmazás. Laryngoscope 90:601-611, 1980
• Cook, R. D., et al. (1999). “Az amplitúdó moduláció hatása az akusztikus reflex késleltetésére”. Audiol Neurootol 4(2): 104-113.
• Gelfand, S. A. (1994). “Akusztikus reflexküszöb tizedik percentilisek és funkcionális halláskárosodás”. J Am Acad Audiol 5(1): 10-16.
• Hunter, L. L., et al. (1999). “Az akusztikus reflexvizsgálatok biztonságossága és klinikai teljesítménye”. Ear Hear 20(6): 506-514.
• Jones SE, Mason MJ, Sunkaraneni VS, Baguley DM. A hallási stimuláció hatása a tensor tympani-ra stapedectomiát követő betegeknél. acta otolaryngol. 2008 Mar;128(3):250-4.
• Lehrer JF, Poole DC. A stapedius reflex rendellenességei szédüléses betegeknél. Am J. Otol, 3, 2, 1981
• Margolis, R. H. (1993). “A halláskárosodás kimutatása az akusztikus stapedius reflexszel”. Ear Hear 14(1): 3-10.
• Margolis, R. H. és S. C. Levine (1991). “Akusztikus reflex mérések az audiológiai értékelésben”. Otolaryngol Clin North Am 24(2): 329-347.
• Mangham CA, Miller JM. A stapedius reflex további számszerűsítése mellett szóló érv. Acta Otolaryngol 105:593-596, 1979.
• Ried, E., Ojeda, J. P., Agurto, M., Ried, E. és Martinez, C. (2000). “.” Acta Otorrinolaringol Esp 51(6): 463-467.
• Sells, J. P., et al. (1997). “Az ipsilaterális akusztikus reflex mint szűrési paraméter érvényessége”. J Am Acad Audiol 8(2): 132-136.
• Schairer, K. S., et al. (2013). “Az akusztikus reflex mérése”. Ear Hear 34 Suppl 1: 43S-47S.
• Shimizu, T., et al. (1996). “Stapedialis reflex amyotrófiás laterális szklerózisban”. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60(5): 544-548.
• Stach, B. A., et al. (1984). “Az emberi akusztikus tensor tympani reflex. A case report.” Scand Audiol 13(2): 93-99.
• Yamane, M. és Y. Nomura (1984). “A stapedialis reflex elemzése neuromuszkuláris betegségekben”. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 46(2): 84-96.