Akut iszkémiás stroke gyermekbetegeknél

A 17 éves Down-szindrómás fiú utoljára este 11-kor volt normális, és 1 órakor találtak rá jobb oldali gyengeséggel és arckopással. A helyi kórházban stroke-ra gyanakodtak, és egy tercier ellátóközpontba repülték, ahol MRI és neurológiai szakértelem állt rendelkezésre a nap 24 órájában. Érkezéskor a National Institutes of Health Stroke Scale 12-es értéket mutatott. Jobb oldali részleges hemianopiája, súlyos jobb oldali hemiparézise, mérsékelt diszartria és afázia volt. A sürgősségi MRI diffúziós korlátozást mutatott a bal oldali lentiform magban és egy kis területen az elülső halántéklebenyben, amelynek diffúziós együtthatója akut iszkémiára utaló korrelációt mutatott. A mágneses rezonancia-angiográfia (MRA) a bal középső agyi artéria bifurkációs elzáródását mutatta ki, és a perfúziós vizsgálat nagy perfúziós/diffúziós eltérést mutatott (ábra és ). A szülők beleegyezését beszereztük, és intravénásan szöveti típusú plazminogénaktivatort (tPA) adtunk. Ezenkívül a beteget azonnal endovaszkuláris trombektómiára vitték. A hagyományos angiográfia megerősítette a disztális középső agyi artéria elzáródását, és Solitaire stentretrieverrel rekanalizálták a bal középső agyi artériát (ábra és ). A beteg a következő néhány órában drámaian javult, és a National Institutes of Health Stroke-skálán 4-es értékkel bocsátották haza. A betegnek pitvari szeptumdefektusa volt, amelyet korábban már helyreállítottak. Az echokardiográfia a buborékvizsgálaton jobbról balra irányuló söntöt mutatott ki, amelyet ezt követően Amplatzer készülékkel zártak le. A többi kivizsgálás negatív volt.

Megjegyzés: e vita szempontjából a gyermekbetegeket <18 évesnek definiáljuk, bár egyes országokban ezt másképp is meghatározhatják.

Sztroke a gyermekbetegeknél

Bár a gyermekpopulációkban nem olyan gyakori, mint a felnőtteknél, a stroke a gyermekeknél a halálozás és a rokkantság fontos oka. Az 5 és 25 év közötti gyermekeknél az első 10 halálozási ok között van. A jobb idegrendszeri képalkotás a gyermekkori iszkémiás stroke fokozott felismeréséhez vezetett, és a gyermekkori artériás iszkémiás stroke jelenlegi becsült előfordulása 1,6/100 000 gyermek/év.1

A stroke okai gyermekeknél

A stroke okai gyermekeknél változatosak és eltérnek a felnőtteknél tapasztaltaktól. Egy vagy több rizikófaktor azonosítható az ischaemiás stroke-ban szenvedő gyermekek akár háromnegyedénél, és még nagyobb százalékban a vérzéses stroke-ban szenvedő gyermekeknél. A gyermekkori stroke-ok mindössze 10-25%-a marad kriptogén. Bár a gyermekkori elhízás magas aránya és a kapcsolódó hagyományos stroke-kockázati tényezők, mint a magas vérnyomás, a diabetes mellitus és a hyperlipidaemia, a gyermekkori stroke arányának növekedéséhez vezettek,1 további tényezők, mint a veleszületett szívbetegség, prothrombotikus állapotok, nem atheroscleroticus arteriopathiák, fej- és nyaktrauma, valamint fertőzés, fontos hozzájárulást jelentenek.1,2

A gyermekkori stroke-betegek közel egyharmadánál szívbetegséget azonosítanak. A főbb kardiális rizikófaktorok közé tartoznak a veleszületett szívbetegségek, a szerzett szívbetegségek és a nyitott foramen ovale.2 Ezenkívül a szívbetegségek műtéttel és katéterezéssel történő értékelése és kezelése az ischaemiás stroke egynegyedéért felelős ebben a betegcsoportban. Az extrakorporális membránoxigenizáció és a bal kamrai asszisztens eszközök használata szintén lehetséges okok.2 A paradox embólia a nyitott foramen ovale-on vagy pitvari szeptumdefektuson keresztül lehetővé teheti a jobbról balra irányuló söntöt, és a veleszületett szív- és érrendszeri rendellenességek esetén a stroke leggyakoribb oka. A cianotikus szívbetegség policitémia kialakulásához vezet, ami tovább növeli a trombózis és az ischaemia kockázatát.

Az ischaemiás stroke-ban szenvedő gyermekeknél a prothrombotikus állapotok incidenciája a jelentések szerint 5-13%,1,2 sokkal magasabb, mint a felnőtt betegeknél találtak (4%). A leggyakrabban jelentett prothrombotikus állapotok közé tartozik a protein C, protein S, plazminogén és antitrombin III hiány, antifoszfolipid antitestek, homocisztinuria, V. leiden faktor és prothrombin G20210A mutáció.2 A legtöbb prothrombotikus állapotú betegnél egyetlen okot találnak, de az esetek 23%-ában több prothrombotikus kockázati tényezőt azonosítanak.1 A felnőttekkel ellentétben, akiknél a trombofíliákhoz kapcsolódó események túlnyomó többsége vénás, úgy tűnik, hogy gyermekeknél az artériás és vénás események előfordulása egyenlő.2

A gyermekkori stroke fontos oka a sarlósejtes betegség. A gyermekeknél, különösen a <15 éveseknél általában nagy az agyi iszkémia kockázata, míg a sarlósejtes betegségben szenvedő felnőtteknél fokozott a vérzés kockázata. A transzkraniális Doppler ultrahangvizsgálaton mért nagy sebesség (>200 cm/s) szűkületet jelez, és ez alapján megjósolható, hogy mely gyermekeknél magas a stroke kockázata, és melyeknek kell profilaktikus transzfúziót kapniuk az S hemoglobin százalékos arányának csökkentése érdekében, ezáltal csökkentve kockázatukat.3 Ezek a gyermekek az arteriopátiák, például a moyamoya miatt is veszélyeztetettek.

Az arteriopátiák a stroke leggyakoribb okai gyermekeknél.2 Az intrakraniális erek agyhártyagyulladáshoz másodlagosan társuló vaszkulitisei, kollagénes érbetegségek (szisztémás lupus erythematosus, reumatoid artritisz, Behcet-kór), intravénás kábítószerrel való visszaélés (általában kokain és amfetamin) és primer vaszkulitiszes állapotok, mint a polyarteritis nodosa és a Wegner-arteritis, ischaemiás stroke-ot eredményező trombotikus elzáródást okozhatnak. A varicella-fertőzést követő intrakraniális fokális arteriopátia miatti iszkémiás infarktus és a herpes zoster ophthalmicus szintén fontos oka a gyermekkori stroke-nak. A traumás artériás disszekció és az azt követő embolizáció sportsérülések vagy gépjárműbalesetek következtében gyermekeknél és serdülőknél viszonylag gyakori oka a stroke-nak ebben a korcsoportban.1

A Moyamoya-kór a fej és a nyaki erek krónikus, nem gyulladásos vasculopathiája, amely a disztális belső nyaki verőerek/proximális középső agyi artériák progresszív szűkületét és elzáródását okozza. Ez az örökletes betegség az egyik leggyakoribb, gyermekeknél stroke-ot okozó érbetegség, és összefüggésbe hozható a Down-szindrómával, az I. típusú neurofibromatózissal és a sarlósejtes betegséggel. A sebészeti eljárások, mint például az encephaloduroarteriosynangiosis, további véráramlást biztosíthatnak.2

Stroke mimikumok

A stroke diagnózisa különösen nagy kihívást jelent gyermekeknél a stroke mimikumok gyakorisága miatt. A kórtörténet és a fizikális vizsgálat önmagában nem képes megbízhatóan megkülönböztetni a stroke-ot és a mimikákat. A stroke végleges diagnosztizálásához gyermekeknél idegrendszeri képalkotásra, általában MRI-re van szükség. Egy prospektív, konzekvens kohorszvizsgálatban 143 betegből 30-nál (21%) találtak a cerebrovaszkuláris betegségtől eltérő betegséget. E 30 beteg 37%-ának jóindulatú diagnózisa volt, beleértve a komplikált migrént, pszichogén gyengeséget és mozgásszervi rendellenességeket. A stroke-utánzó betegek fennmaradó 67%-ának súlyosabb állapotok voltak, mint például akut disszeminált encephalomyelitis, intrakraniális hipertónia, postictalis bénulás, akut cerebellitis és intrakraniális tályog.4 Ezzel szemben a stroke felvételi diagnózissal rendelkező felnőtt betegek mindössze 4%-9%-ánál találtak alternatív diagnózist.4

Reperfúziós stratégiák gyermekeknél

A felnőttek akut ischaemiás stroke-jának egyetlen, a Food and Drug Administration által jóváhagyott terápiája az intravénás tPA. A tPA-t nem vizsgálták szigorúan <18 éves gyermekeknél, és a lehetséges előnyök továbbra sem bizonyítottak. Az American Heart Association Stroke Council irányelveket fogalmazott meg az akut ischaemiás stroke-ban szenvedő gyermekbetegek kezelésére vonatkozóan, és nem javasolta az intravénás tPA alkalmazását klinikai vizsgálatokon kívül (III. osztály, C szintű bizonyíték). Sajnos a gyermekbetegeken végzett klinikai vizsgálatok nehéznek bizonyultak az alacsony részvételi arány miatt, és nem valószínű, hogy végleges bizonyítékot szolgáltatnának a gyermekeknél alkalmazott reperfúziós stratégiákról.

Bár az egyes esetjelentések előnyökre utalnak, a prospektív regiszterek és klinikai vizsgálatok ezt nem erősítették meg. Az intravénás trombolízissel (n=6), intraarteriális trombolízissel (n=10) vagy mechanikus trombolízissel (n=1) kezelt 17 gyermek esetleírásai nem találtak tüneteket okozó intrakraniális vérzést. Tizenhat gyermek (94%) túlélte, és 12 gyermek (71%) kimenetele jó volt (a módosított Rankin skála pontszáma 0 vagy 1), ami a reperfúziós stratégiák lehetséges előnyös szerepére utal a gyermekkori stroke-ban.5 Ezzel szemben egy 9257 gyermekre vonatkozó retrospektív áttekintés szerint a gyermekkori stroke-betegek mindössze 0,7%-a részesült trombolízisben. Ezeknél a betegeknél megnőtt a mortalitás és az intracerebrális vérzés aránya.6 Egy 2904 ischaemiás stroke-ban szenvedő gyermekeket vizsgáló országos tanulmány szerint 1,6% kapott trombolytikus terápiát. Azok, akik tPA-t kaptak, kisebb valószínűséggel engedték haza őket, és magasabb volt a halálozási és a függőségi arányuk.7 Fontos, hogy ezek a tanulmányok nem ellenőrizték a stroke súlyosságát, amely a kimenetel legerősebb előrejelzője. Az International Pediatric Stroke Study, egy multicentrikus, prospektív regiszter 687 akut ischaemiás stroke-ban szenvedő gyermeket vizsgált. Csak 2% kapott tPA-t (9-en intravénás tPA-t, míg 6-an intraarteriális tPA-t). A tPA-t kapó gyermekek fiatalabbak voltak, nagyobb valószínűséggel kaptak tPA-t a felnőttkori időkereten kívül, és a neurológiai kimenetelük általában rosszabb volt, mint a korábban publikált esetjelentésekben szereplő gyermekeké. Meg kell jegyezni, hogy az International Pediatric Stroke Study-ban alacsony volt a betegek száma, és az eredmények nem érték el a statisztikai szignifikanciát.8

A Thrombolysis in Pediatric Stroke vizsgálat az intravénás tPA biztonságosságát és megvalósíthatóságát próbálta tesztelni akut ischaemiás stroke-ban szenvedő gyermekeknél. Ezt a nyílt, prospektív, 5 éves multicentrikus nemzetközi biztonsági és dóziskereső vizsgálatot úgy tervezték, hogy meghatározzák az intravénás tPA maximális biztonságos dózisát (0,75, 0,9 vagy 1,0 mg/kg) 2 és 17 év közötti gyermekeknél a tünetek megjelenésétől számított 4,5 órán belül. Sajnálatos módon a gyenge jelentkezés miatt a vizsgálatot idő előtt le kellett zárni.9

Az intravénás tPA alkalmazására vonatkozó adatok gyéren állnak rendelkezésre, az endovaszkuláris terápiára vonatkozó bizonyítékok még vázlatosabbak. A mechanikus reperfúziós eszközöket (Merci retriever, Penumbra és stent retriever) a Food and Drug Administration egykaros vizsgálatok adatai alapján engedélyezte felnőtteknél, és arra a következtetésre jutottak, hogy az eszközök biztonságosak és hatékonyak az elzáródott erek revaszkularizációjában. A gyermekbetegeket kizárták ezekből a vizsgálatokból. Ellis és munkatársai10 gyermekeknél történő alkalmazásakor 74%-os rekanalizációs (részleges vagy teljes) arányt találtak, viszonylag magas, 29%-os komplikációs arány mellett. A magas szövődményszám okát nem vitatták meg, de feltételezhető, hogy a kisebb gyermekerek valószínűleg hozzájárulnak ehhez. A legtöbb beteg ebben az áttekintésben kizárólag intraarteriális tPA-t kapott, míg egy kisebbség mechanikus trombektómiában részesült10. Bár a mechanikus trombektómia lehetőség a jelentős neurológiai deficittel és artériás elzáródással küzdő gyermekek számára, továbbra is kísérleti jellegű, és csak akkor szabad alkalmazni, ha a családok tisztában vannak a kockázatokkal.

Lábjegyzetek

.